社会支持与初发Ⅱ型糖尿病患者自我管理水平的相关性研究

填写说明：
请在符合您情况的“□”内打“√”，或在“____”处填写具体内容。本问卷信息仅用于医学研究，我们将严格保密。
*
1.
性别：
男
女
2.
年龄： 周岁*
3.
身高： cm 体重： kg（注：此两项用于计算BMI，是重要健康指标）*
*
4.
文化程度：
初中及以下
高中/中专
大专及以上
*
5.
您的个人月平均收入：
3000元及以下
3001-6000元
6001元及以上
6.
您首次确诊2型糖尿病的时间： 年 月*
*
7.
您目前是否出现糖尿病相关并发症？
是
否
不清楚
*
8.
您目前最主要的治疗方式：
仅生活方式干预
口服降糖药
胰岛素治疗
*
9.
您平均每周进行中等强度以上运动的频率？
小于3次
3次及以上
*
10.
您目前的吸烟状况：
吸烟
已戒烟/从不吸烟
*
11.
您对自身糖尿病病情的担忧程度：
非常担忧
比较担忧
一般
不太担忧
完全不担忧
*
12.
您糖尿病管理的主要照护者是：
自己独立管理
配偶
子女
其他亲属
保姆/护工
*
13.
当遇到疾病管理困难时，您通常首先向谁倾诉或求助？
家人
朋友/同事
医生/护士
其他
*
14.
在过去7天内，您有多少天，按照健康的饮食计划来进食？
0
1
2
3
4
5
6
7
*
15.
近1个月您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食？
0
1
2
3
4
5
6
7
*
16.
在过去7天内，您有多少天，1天内摄入水果、蔬菜加起来超过5份[如吃蔬菜3碟、水果2个(水果1份大约橘子1个、木瓜1/3个……蔬菜1份 100g，大约1碟)]
1
2
3
4
5
6
7
*
17.
在过去7天内，您有多少天吃油脂多的食物(如油炸食物、肥肉、鸡皮等)
0
1
2
3
4
5
6
7
*
18.
在过去7天内，您有多少天，有做30分钟以上的活动(指身体持续活动超过 30 分钟，包括走路、做家事)
0
1
2
3
4
5
6
7
*
19.
在过去7天内，除了工作及做家事以外，您有多少天，有另外花时间天做运动(如慢跑、打太极拳、爬山、骑自行车等)
0
1
2
3
4
5
6
7
*
20.
在过去7天内，您有多少天，在家自己(或家人帮忙)测血糖
0
1
2
3
4
5
6
7
*
21.
在过去7天内，您有多少天，依照医生建议的测血糖次数(如1天测血糖两次)，在家按时自己(或家人帮忙)测血糖
0
1
2
3
4
5
6
7
*
22.
在过去7天内，您有多少天，检查您的双脚(包括脚趾、脚面与脚底)
0
1
2
3
4
5
6
7
*
23.
在过去7天内，您有多少天，在穿鞋之前有先检查鞋内情形（如鞋内有无小石头、是否平整、有无破损或潮湿等）
0
1
2
3
4
5
6
7
*
24.
在过去7天内，您有多少天，按医生指示定时定量服降糖药物或注射胰岛素
0
1
2
3
4
5
6
7
*
25.
在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内），平均每天吸几支？
*
26.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
A 一个也没有
B 1—2个
C 3-5个
D 6个或6个以上
*
27.
近一年来您：（只选一项）
远离家人，且独居一室。
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
和同学、同事或朋友住在一起。
和家人住在一起。
*
28.
您与邻居：（只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居都很关心您。
大多数邻居都很关心您。
*
29.
您与同事：（只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
*
30.
从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划✓）
无极少一般全力支持
A.夫妻（恋人）
A.夫妻（恋人）
B.父母
B.父母
C.子女
C.子女
D.兄弟姐妹
D.兄弟姐妹
E.其他成员
E.其他成员
*
31.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：【多选题】
无任何来源。
下列来源（可多选）
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
32.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可选多项）【多选题】
无任何来源。
下列来源（可多选）
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
33.
您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
从不向任何人诉述．
只向关系极为密切的1-2个人诉述。
如果朋友主动询问您会说出来。
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
*
34.
您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
只靠自己，不接受别人帮助。
很少请求别人帮助。
有时请求别人帮助。
有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
*
35.
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动。
问卷星提供技术支持
举报