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第三组儿童版残疾人致残原因及康复需求调查问卷
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你好！感谢你参与本次问卷调查。本问卷旨在了解残疾人的基本状况、致残原因和服务需求，为制定和完善残疾人相关政策提供参考依据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密，请您放心如实填写。填写说明：1.请在选择项前面选择，或在横线处填写；2.未注明“可多选”的题目只选一项；3.如因身体原因无法亲自填写，可由家人或调查员协助代填。
第一部分：个人基本情况
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的出生日期是某年某月某日
*
3.
你的民族
汉族
少数民族
*
4.
若您为少数民族，请注明您的民族
*
5.
你的就读情况
未入学
幼儿园
普通小学
普通中学
特殊教育学校
*
6.
你目前和谁一起生活
【多选题】
父母亲
祖父母/外祖父母
兄弟姐妹
其他
*
7.
你的户籍所在地或经常居住地在哪
城镇
农村
8.
你家共有
人，其中有
人有残疾证。
*
第二部分：家庭基本情况
*
9.
监护人与孩子关系
父母亲
祖父母/外祖父母
兄弟姐妹
其他监护人
*
10.
家庭主要经济收入来源
【多选题】
低保/特困供养
父母务工收入
农业生产收入
退休金
残疾人两项补贴
其他社会救助
其他
*
11.
你目前享有的医疗保障形式是
【多选题】
城镇居民医保
农合疗(城乡居民医保)
医疗救助
费用全部自理
其他
第三部分：残疾及致残原因
*
12.
你的残疾类别是
【多选题】
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
*
13.
你的残疾等级是
一级
二级
三级
四级
未评定
*
14.
你是否持有《中华人民共和国残疾人证》
有
没有
*
15.
未办理残疾人证的原因是
【多选题】
不知道需要办理
不知道去哪里办
办了也没用
行动不便没去办
其他
16.
您的残疾是什么时候开始的？
年
月（大致填写即可）
*
*
17.
您的首要致残原因是什么？请选择最主要的一项
先天性/遗传性(先天发育异常、遗传疾病、近亲结婚等)
疾病致残(各类慢性病、传染病、精神疾病等)
意外伤害(交通事故、工伤、坠落、溺水、火灾等)
药物/医疗因素(药物副作用、医疗事故、误诊误治等)
环境/职业因素(职业病、环境污染、辐射、长期不良工作姿势等)
年龄退化/其他(自然衰老、原因不明等)
*
18.
您的间接或深层致残原因是什么
【多选题】
经济原因(经济困难、因穷失治、延误治疗)
医疗条件(当地医疗条件差、缺乏专业医生、设备)
认知不足(对疾病缺乏认识、未及时就医、迷信偏方)
行为因素/不良生活习惯(长期吸烟、酗酒/高盐高脂饮食,缺乏锻炼)
职业暴露(长期在有害环境工作、粉尘、噪声、有毒物)
安全防护缺失(工作或生活中未采取安全防护措施)
心理因素(精神压力大、情绪抑郁、心理创伤未干预)
家庭与社会支持缺失(照料不足、被忽视、就医无人陪)
政策保障(缺乏医保/救助政策支持)
其他(请注明)
*
19.
如果致残原因是疾病，具体是什么病
【多选题】
脑血管疾病(如脑溢血、脑梗等)
骨关节病
精神分裂症
小儿麻痹症(脊髓灰质炎)
脑性瘫痪
脊髓疾病
感染/地方病
糖尿病并发症
其他
*
20.
如果致残原因是意外伤害，当时您从事什么活动
日常居家
户外游玩
交通或出行活动
学校教学活动
其他
第四部分：生活及自理状况
*
21.
您的日常生活自理能力如何
完全自理
部分自理，有时需要帮助
不能自理，需要他人长期照顾
*
22.
目前主要谁来照顾您的生活
【多选题】
父母
祖父母或外祖父母
兄弟姐妹
保姆/护工
自理
其他
*
23.
残疾对您日常生活、学习的影响程度如何
影响很大，基本无法正常生活
有较大影响
有一定影响但尚可应对
影响很小
*
24.
当前你是否在接受康复训练
【多选题】
是，机构专业康复训练
否，未接受任何康复训练
特校附带康复
其他
第五部分：服务需求与满意度
*
25.
您目前最需要哪些方面的服务
【多选题】
康复训练与治疗
辅助器具(轮椅、助听器、假肢等)
签约服务
心理辅导
生活技能训练
就业帮扶
教育支持
家庭无障碍改造
法律援助
日间照料/托养
*
26.
您目前接受过哪些康复或救助服务
【多选题】
康复训练
辅助器具配发
医疗救助
残疾人补贴
就业培训
精神病人服药补助
从未接受过
其他
*
27.
您对当前社区或相关部门提供的残疾人服务满意吗
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
28.
您对残疾人服务工作还有什么意见或建议
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