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术后病人恢复质量评分表（QoR-15）
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本评定量表由两部分构成，以下问题对您术后的恢复质量评估非常重要，请您认真填写！
*
1.
住院号
*
2.
您的文化程度
小学
初中
高中
大专、本科及以上
*
3.
请输入您的手术日期：
*
4.
请输入您的填表日期：
第一部分：本部分采用0-10分的计分方式，
分值越高
，代表过去24小时内这个感受所
占据的时间越多
，其中：“0”代表一直都没有该种情况:“10”代表一直都能有该种情况。
*
5.
在过去24小时您是否感觉呼吸顺畅？
一点都不
一直
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.
在过去24小时您是否感觉食欲好？
一点都不
一直
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.
在过去24小时您是否感觉到很放松？
一点都不
一直
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.
在过去24小时您是否睡眠良好？
一点都不
一直
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.
在过去24小时您是否能够自理个人卫生？
一点都不
一直
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.
在过去24小时您是否能够与家人朋友正常沟通？
一点都不
一直
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
11.
在过去24小时您是否能够感受到医护人员的支持和关爱？
一点都不
一直
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.
在过去24小时您是否能够参加日常活动？
一点都不
一直
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
在过去24小时您是否能够感到内心舒适并且可以自助管理情绪？
一点都不
一直
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.
在过去24小时您是否总体上感觉健康？
一点都不
一直
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第二部分：本部分采用10-0分的计分方式，
分值越高
，代表过去24小时内这个感受所
占据的时间越少
。其中:“10”代表一直都没有这样的感觉;“0”代表一直都有这样的感觉。
*
15.
在过去24小时，您是否感受过中度疼痛（NRS评分4-7分）？
中度疼痛为安静平卧有疼痛感，但不至影响睡眠。
一点都不
一直
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
16.
在过去24小时，您是否感受过重度疼痛（NRS评分8-10分）？
重度疼痛为疼痛持续存在，大汗淋漓，无法入睡。
一点都不
一直
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
17.
在过去24小时，您是否有发生过恶心呕吐？
视具体情况填写，如您未发生恶心呕吐情况，请选择10分；一直间断频繁发生请选择0分。
一点都不
一直
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
18.
在过去24小时，您是否感受到紧张焦虑？
一点都不
一直
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
19.
在过去24小时，您是否感受到悲伤、情绪低落？
一点都不
一直
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
非常感谢您的参与反馈，祝您早日康复！
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