00:00:00
老年人中风预防健康管理需求调查问卷B
录音中...
您好！本次问卷由海龙街社工开展，旨在了解老年人中风预防现状与健康服务需求，分为中风患病老人（防二次中风）、基础病老人（防首次中风）两类人群填写，所有信息严格保密，仅用于优化社区健康服务。问卷无对错之分，请根据您真实情况作答，感谢您的配合！
第一部分 基础信息
*
1、您属于哪一类人群?
A. 有中风病史（缺血性 / 出血性中风）
B. 患有高血压 / 糖尿病 / 高血脂等基础病，无中风史
2、若第 1 题选 A:您的中风类型
A. 缺血性中风
B. 出血性中风
3、若第 1 题选 A:中风确诊时长
A. 1 年以内
B. 1-3 年
C. 3-5 年
D. 5 年以上
4、若第 1 题选 B:您患有的基础病（可多选）
【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 高血脂
D. 冠心病
E. 其他（请注明）
*
*
5、您的年龄
A. 60-69 岁
B. 70-79 岁
C. 80 岁及以上
*
6、居住情况
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老院居住
E.其他（请注明）
*
第二部分 B 组:基础病老人（预防首次中风）
一、基础病日常管理现状
*
7、基础病控制情况
A. 控制稳定，指标长期正常
B. 时好时坏，偶尔超标
C. 长期指标偏高，控制不佳
*
8、服药情况
A. 每日按时服药，从未漏服
B. 偶尔忘记吃药
C. 经常漏服 / 自行调整药量
D. 因副作用抵触服药
*
9、您存在漏服、自行调药的核心原因是?（单选）
A. 记性差，无定时提醒
B. 担心长期吃药伤身体
C. 指标稳定后擅自停药
D. 出门买药不方便
E. 能规律服药，不存在该问题
*
10、服药存在哪些困扰（可多选）
【多选题】
A. 不清楚药量、服用时间
B. 担心药物副作用
C. 缺少服药提醒
D. 购药出行不便
E. 无任何困扰
F.其他
*
11、身体指标监测习惯
A. 每天自行测血压 / 血糖并记录
B. 每周监测 2-3 次，偶尔记录
C. 很少监测，只体检时测一次
D. 从不监测
*
12、您不经常监测血压 / 血糖的主要原因?（可多选）
【多选题】
A. 没有家用测量仪器
B. 看不懂数值，测了也没用
C. 觉得监测麻烦，没时间
D. 认为身体无不适不用测
E. 有人定期帮我测量，无需自己操作
F. 我坚持定期监测，无上述问题
*
13、能否看懂血压、血糖数值是否正常?
A. 完全看懂
B. 略懂一点
C. 完全看不懂
*
14、日常生活方式
A. 严格遵循医生清淡饮食、规律运动要求
B. 部分遵守，偶尔大吃大喝、不运动
C. 基本不调整饮食、很少运动
二、中风预防认知与心态
*
15、是否知道高血压 / 糖尿病 / 高血脂会诱发中风?
A. 非常清楚，了解发病原理
B. 只知道有关系，但不清楚危害
C. 完全不知道二者相关
*
16、您了解哪些预防中风方法（可多选）
【多选题】
A. 控制三高指标
B. 清淡饮食、少盐少油
C. 规律轻度运动
D. 少生气、不熬夜
E. 戒烟限酒
F. 定期体检
G. 一无所知
*
17、日常会主动做哪些中风预防行为（可多选）
【多选题】
A. 定时监测三高指标
B. 控制饮食
C. 每日散步锻炼
D. 戒烟限酒
E. 定期体检
F. 几乎不采取措施
*
18、您很少开展中风预防相关管理的主要原因?（单选）
A. 不清楚三高会引发中风，重视度不足
B. 没有专业人员指导饮食、运动方案
C. 独居无人督促，容易松懈
D. 生活习惯多年难以改变
E. 坚持日常预防，不存在该问题
*
19、预防中风存在哪些困惑（可多选）
【多选题】
A. 不知道三高控制到多少才不会中风
B. 分不清哪些食物会升高指标
C. 不清楚适合自身的运动强度
D. 没人讲解专业健康知识
E. 无困惑
*
20、身边有人中风，是否会使您担忧自身患病?
A. 十分担心，经常焦虑
B. 略有担心，会主动注意保养
C. 完全不担心
三、社区健康管理服务需求
*
21、您希望社工提供哪些中风预防服务（可多选）
【多选题】
A. 三高与中风科普讲座
B. 上门指标监测
C. 服药、体检定时提醒
D. 饮食运动一对一指导
E. 监测数据解读
F. 慢病老人互助交流活动
G. 就医陪同、生活帮扶
H. 不需要服务
*
22、是否需要社工定期上门科普中风预防知识?
A. 非常需要
B. 偶尔需要
C. 不需要
*
23、是否愿意参加社区健康讲座、慢病交流活动?
A. 愿意，想多学习防病知识
B. 有空可以参加
C. 不愿意，不爱集体活动
*
24、生活困难（独居、出行不便等）是否影响您慢病管理?
A. 严重影响
B. 轻微影响
C. 无任何影响
*
25、您希望社工多久跟进一次您的健康状况?
A. 每周
B. 半月
C. 每月
D. 每季度
E. 有事再联系
26、对社区中风预防健康服务的意见或建议:
（开放题）
*
第三部分 通用题目（所有受访者填写）
*
27、您更偏好哪种社区服务形式?
A. 上门一对一服务
B. 社区集中课堂活动
C. 电话 / 微信提醒咨询
D. 纸质宣传手册自学
28、除中风预防相关健康服务外，您还有哪些生活、照料需求:
（开放题）
*
再次感谢您耐心完成本次问卷！后续社区将根据大家需求优化健康管理服务，若您有健康相关需求，可随时联系社区社工，祝您身体健康！
字体大小
老年人中风预防健康管理需求调查问卷B
复制
