【全程管理】减肥针用药期营养评估登记表

尊敬的先生/女士：      
        您好！为了更好地跟踪您的减重进程，确保在使用减肥针期间维持肌肉量、预防营养不良，我们诚邀您参与本次口味变化与营养摄入调研。您的反馈，将作为后续营养指导的重要依据。本问卷数据严格保密，仅用于医学用途。大约占用您5分钟时间，请您依据自身的真实情况填写。感谢您的配合！
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
单位：岁
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4.
在使用减肥针前，您是否曾被诊断过以下疾病？【多选题】
2型糖尿病
高血压
高脂血症
慢性肾脏病（如肾功能不全）
胃肠道疾病（如慢性胃炎、胃食管反流、胆结石等）
脂肪肝/肝功能异常
多囊卵巢综合征
无上述疾病
其他
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5.
您至今为止，使用过几种减肥针（司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽）？
只使用过1种
使用过2种或以上（曾经换过药）
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8.
您目前使用的减肥针是
司美格鲁肽
替尔泊肽
玛仕度肽
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9.
您目前使用的减肥针剂量是
单位：mg
10.
如果您目前使用减肥针剂量有所增加，那么该减肥针的初始剂量是
单位：mg
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11.
用药后您的食欲变化是
明显下降
略有下降
无变化
上升
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12.
您在首次用药后一段时间内是否出现过以下胃肠道不适？【多选题】
恶心（想吐但未吐）
呕吐
腹泻（每日≥3次稀便）
腹胀
便秘（≥2天未排便，费力）
早饱（吃很少就感觉饱了）
食欲不振（指因食欲严重下降，已导致您明显减少了正常的、必需的进食量）
胃食管反流/反酸（胃内容物反流到喉咙或口腔）
胃痛或烧心感（胃部或胸骨后烧灼样疼痛）
以上均无
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13.
您在使用过程中，是否有过剂量增加的经历？
有
没有，一直维持初始剂量
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15.
纵观整个用药过程，哪一种不适最让您困扰，甚至考虑过停药？
恶心（想吐但未吐）
呕吐
腹泻（每日≥3次稀便）
腹胀
便秘（≥2天未排便，费力）
早饱（吃很少就感觉饱了）
食欲不振（指因食欲严重下降，已导致您明显减少了正常的、必需的进食量）
胃食管反流/反酸（胃内容物反流到喉咙或口腔）
胃痛或烧心感（胃部或胸骨后烧灼样疼痛）
以上均无
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16.
这些胃肠道不适与用药的时间关系一般是怎样的？
仅在首次用药后一段时间内出现，之后逐渐减轻
每次剂量增加后一段时间内出现或加重，之后缓解
首次用药及每次加量后都会出现，持续存在
用药数周后、剂量稳定时才出现不适
与用药无明显关系
从未出现过明显胃肠道不适
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17.
请问您用药后，有没有觉得【多选题】
以前觉得正常的甜味，现在觉得太甜或发腻
口中常带有苦味或金属味，导致食物难以下咽
嘴里常有苦味或金属味
酸味刺激，容易引起胃部不适
吃什么都没味道
没什么变化
其他
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18.
水果风味中，用药后您的偏好/排斥变化符合哪一项？
整体接受度提升（更喜欢）
整体接受度下降（更排斥）
无变化
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20.
乳味/奶香风味，用药后您的偏好/排斥变化符合哪一项？
整体接受度提升（更喜欢）
整体接受度下降（更排斥）
无变化
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22.
醇香风味类型里（巧克力/咖啡/茶味），用药后您的偏好/排斥变化符合哪一项？
整体接受度提升（更喜欢）
整体接受度下降（更排斥）
无变化
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24.
草本/植物风味类型中，用药后您的偏好/排斥变化符合哪一项？
整体接受度提升（更喜欢）
整体接受度下降（更排斥）
无变化
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26.
以上所有风味类型中，用药后您最能接受的是哪一类？
水果风味
乳味/奶香风味
醇香风味
草本/植物风味
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27.
您是否正在服用/曾经服用过蛋白粉、钙片、复合维生素、鱼油等营养补充剂？
否，未服用
是，正在服用
是，曾经服用过，已停用
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31.
若选择服用蛋白类营养补充剂，您最期望获得哪方面的改善？
肌肉量/肌肉力量增加
精神状态变好
不适反应降低
其他
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32.
假设有一款蛋白营养补充剂，效果和口碑都很好，每日补充30g蛋白质，您认为完全不用犹豫，每天愿意为产品支付的合理价格是？
低于20元
20~40元
41~80元
80元以上
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