住院肺癌化疗患者心理适应相关情况调查问卷

第一部分:以下问题是关于您的社会人口学特征，请根据您的实际情况填写。

住院号

1.年龄: 岁

2.性别:

男

女

3.婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

6.居住方式:

与配偶同住

与子女同住

与配偶及子女同住

独居

7.家庭人均均月收入:

<1500元

1500~2999元

3000~4999元

≥5000元

8。居住地:

市区

城镇

农村

9.医保类型:

城乡居民医保

城乡职工医保

自费

第二部分：以下是一些句子用来形容您患病后的反应，“0”代表您绝对没有这种情况，“3”代表您绝对有这种情况，分数越高代表情况越严重。请您选择一个程度最适合形容你现在的情况，在相应的数字上打“√”。谢谢您的配合

心理适应

	绝对不是我的情况	不是我的情况	是我的情况	绝对是我的情况
1、我非常乐观
1、我非常乐观
2、我觉得生命是无希望的
2、我觉得生命是无希望的
3、我决定要打败疾病
3、我决定要打败疾病
4、我觉得是世界末日一样
4、我觉得是世界末日一样
5、我正积极尝试去不想自己的病
5、我正积极尝试去不想自己的病
6、得病使我伤感
6、得病使我伤感
7、我对将来不抱太大希望
7、我对将来不抱太大希望
8、这个病使我忍受很大的焦虑
8、这个病使我忍受很大的焦虑
9、我忧虑我的癌病会复发或恶化
9、我忧虑我的癌病会复发或恶化
10、对于发生在我身上的事，我感到非常愤怒
10、对于发生在我身上的事，我感到非常愤怒

	绝对不是我的情况	不是我的情况	是我的情况	绝对是我的情况
11、自从我患病后，我才知道生命的宝贵，我也尽量生活得精彩
11、自从我患病后，我才知道生命的宝贵，我也尽量生活得精彩
12、我觉得没有什么我可以做来帮助自己
12、我觉得没有什么我可以做来帮助自己
13、我不能够应付
13、我不能够应付
14、我看到自己的福气
14、我看到自己的福气
15、我有一种会被它摧毁的感觉
15、我有一种会被它摧毁的感觉
16、我现在很担心
16、我现在很担心
17、我想放弃
17、我想放弃
18、在这一刻，我想把握每一天
18、在这一刻，我想把握每一天
19、当我想起自己的病，我会立刻分散自己的注意力
19、当我想起自己的病，我会立刻分散自己的注意力

第三部分：0代表程度最小,10代表程度最大。请根据您的实际感受在数字上面打“√”，每个答案无所谓正确与错误（疾病感知）

1、疾病对您的生活有多大影响？

没有影响

严重影响我的生活

2.您感觉疾病未来可持续多长时间？

时间很短

永久

3.您认为您可以在多大程度上控制住疾病？

不能控制

完全可以控制

4.您感觉您接受的治疗（药物、输液等）对疾病有多大帮助？

毫无帮助

帮助很大

5.疾病的症状有多严重？

没有症状

很多严重症状

6.您多大程度上关注疾病？

不关注

极其关注

7.您对疾病的了解有多少？

没有了解

充分了解

8.疾病对您情感的影响有多大？（比如生气、害怕、沮丧等）

没有影响

严重影响我的情感

第四部分（社会支持）

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有

1—2 个

3-5 个

6 个或 6 个以上

2.近一年来您:

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3.您与邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

4.您与同事:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

5.从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
夫妻
夫妻
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员：
其他成员：

其他成员（请填写具体亲属）

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：【多选题】

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1-2个人诉述

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮忙

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动