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中医体质问卷表(中华中医药学标准_202407701)
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1.
姓名
*
2.
年龄
*
3.
身高
*
4.
性别
*
5.
所在城市
6.
体重
*
7.
有无过敏史
有
无
*
8.
饮酒情况
不饮
偶饮
常饮
*
9.
睡眠情况
较好
经常失眠
嗜睡
*
10.
运动情况
很少运动
经常运动
平和质(8)
*
11.
你精力充沛吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.总是
5.经常
*
12.
你容易疲乏吗?
1.总是
2.经常
3.有时
4.很少
5.没有
*
13.
你说话声音无力吗?
1.总是
2.经常
3.有时
4.很少
5.没有
*
14.
你感到闷闷不乐吗?
1.总是
2.经常
3.有时
4.很少
5.没有
*
15.
你比一般人耐受不了寒冷吗?
1.总是
2.经常
3.有时
4.很少
5.没有
*
16.
你能适应外界自然和社会环境变化吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
17.
你容易失眠吗?
1.总是
2.经常
3.有时
4.很少
5.没有
*
18.
你容易忘事(健忘)吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
气虚质(8)
*
19.
你容易疲乏吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
20.
你容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
21.
你容易心慌吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
22.
你容易头晕或站起来时眩晕吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
23.
你比别人容易患感冒吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
24.
你喜欢安静,懒得说话吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
25.
你说话声音无力吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
26.
你一活动就容易出虚汗吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
阴虚质(8)
*
27.
你感到手脚心发热吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
28.
你感觉身体、脸上发热吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
29.
你皮肤或口唇干吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
30.
你容易便秘或大便干燥吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
31.
你口唇的颜色比一般人红吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
32.
你面部潮红或偏红吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
33.
你感到眼睛干涩吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
34.
你活动量稍大就容易出虚汗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
阳虚质(7)
*
35.
你感到手脚心发凉吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
36.
你胃部/背部或腰膝部怕冷吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
37.
你感到怕冷/穿衣比别人穿的多吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
38.
你比一般人受不了寒冷?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
39.
你比别人容易患感冒吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
40.
你吃(喝)凉的东西会感到不舒服或怕吃(喝)凉东西吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
41.
你受凉或吃凉的东西后容易腹泻(拉肚子)吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
痰湿质(8)
*
42.
你感到胸闷或腹部胀气吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
43.
你感到身体不轻松或不爽快吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
44.
你腹部松软吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
45.
你有额部油脂分泌多的现象吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
46.
你上眼睑比别人肿吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
47.
你嘴角有黏黏的感觉吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
48.
你平时有痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
49.
你舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
气郁质(7)
*
50.
你感到闷闷不乐吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
51.
你容易精神紧张、焦虑不安吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
52.
你多愁善感、情感脆弱吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
53.
你容易感到害怕或受到惊吓吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
54.
你肋部或乳房胀痛吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
55.
你无缘无故叹气吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
56.
你咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
血瘀质(7)
*
57.
你的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
58.
你两颧部有细微红丝吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
59.
你身体有哪里疼痛吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
60.
你面部晦暗,或容易出现褐斑吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
61.
你容易有黑眼圈吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
62.
你容易忘事(健忘)吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
63.
你口唇色偏暗吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
湿热质(7)
*
64.
你面部或鼻翼部有油腻感或者油亮发光吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
65.
你易生痤疮或疥疮吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
66.
你感到口苦或嘴里有异味吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
67.
你有大便黏滞不爽,有解不尽的感觉吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
68.
你有小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
69.
(限女性回答)你带下色黄(白带颜色发黄)吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
70.
(限男性回答)你的阴囊部位潮湿吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
特禀质(7)
*
71.
你没有感冒时也会打喷嚏吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
72.
你没有感冒时也会鼻塞,流鼻涕吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
73.
你有因季节变化、适度变化等原因而咳喘的现象吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
74.
你容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或再季节交替、气候变化时)吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
75.
你的皮肤容易起寻麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
76.
你的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
*
77.
你的皮肤因过敏出现过紫癫(紫红色瘀斑,瘀点)吗?
1.没有
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
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中医体质问卷表(中华中医药学标准_202407701)
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