儿童生长痛调查问卷
（重庆医科大学附属儿童医院疼痛科）

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1.
孩子姓名
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2.
监护人姓名
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3.
联系电话
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4.
孩子性别为
男
女
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5.
孩子的民族为
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6.
孩子的出生日期
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7.
孩子目前的身高/体重
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8.
孩子的分娩方式
顺产
剖腹产
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9.
孩子出生时的身高/体重
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10.
孩子有无食物或药物过敏史
有
无
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11.
孩子有无其他基础疾病
有
无
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12.
您是孩子的
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13.
您的年龄是
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14.
您的文化水平是
小学
初中
高中
大专
本科
研究生及以上
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15.
您的职业是
个体经营者
传媒/文化艺术从业人员
商业/服务业人员
公务员
医疗卫生人员
教育工作者
技术人员
工人
自由职业
无业人员
其他
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16.
您的家庭人均月收入为（=家庭月总收入/家庭人口数）
小于2000/人
2001～5000/人
5001～10000/人
10001/人以上
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17.
孩子父母婚姻状况（是否离异）
是
否
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18.
家庭居住环境
潮湿阴冷
适中
干燥温暖
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19.
家中是否有生长痛家族史
是
否
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20.
家中有无其他慢性疼痛病史
有
无
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21.
孩子出生后0-6月龄喂养方式为
母乳
配方奶
混合喂养（母乳+配方奶）
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22.
孩子日常生活中是否补充过维生素
是（哪种维生素？）
否
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23.
孩子的饮食习惯为【最少选择1项】
日常饮食模式
牛奶和奶制品
饮料
甜食
面食类（包子、馒头、面条、蛋糕、面包、饼干）
垃圾食品
富含蛋白质的食物
豆类和谷物
水果和蔬菜
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24.
孩子是否存在消化道问题【最少选择1项】
消化不良
恶心、呕吐
腹痛
腹泻
便秘
肠易激综合征
其他
无
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25.
孩子大便情况（几日一次大便？颜色？干/稀？粘便池？）
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26.
孩子每日运动（活动）时长为多少小时？
*
27.
孩子每周运动频次为
小于三次
三次及以上
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28.
每日平均总睡眠时长为多少小时？
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29.
是否入睡困难
是（入睡时间大于30分钟）
否
30.
孩子营养状况为
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31.
您认为孩子是否有以下心理情绪问题【最少选择1项】
急躁
易怒
易紧张
焦虑
注意力不集中
不合群
其他
无
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32.
针对以上问题是否采取治疗措施
是（具体措施）
否
*
33.
您认为孩子的性格更倾向以下哪一项
内向
外向
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34.
孩子对疼痛是否敏感
是
否
*
35.
孩子第一次发生生长痛时间为
*
36.
疼痛持续时间为
*
37.
疼痛发生频率为
*
38.
最近一次发生生长痛时间为
*
39.
疼痛最常出现时间段为
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40.
疼痛是否影响睡眠
是
否
*
41.
疼痛部位【最少选择1项】
脚底
脚背
脚踝
小腿
膝盖
大腿
髋部
背部
上肢
肩部
颈部
头部
其他
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42.
疼痛性质为【最少选择1项】
针刺样痛
酸胀痛
隐隐作痛
钝痛
撕裂样疼痛
抽痛
腿麻
描述不清楚
其他
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43.
请用0-10分评估孩子疼痛程度
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44.
疼痛缓解方式【最少选择1项】
热敷
揉捏
拍打
药物
其他
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45.
孩子疼痛发作时是否存在以下睡眠障碍的情况【最少选择1项】
入睡困难
早醒
夜醒
睡眠不足
其他
无
*
46.
孩子疼痛发作时是否存在腹痛的情况
是（部位？性质？）
否
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47.
孩子疼痛发作时是否有以下伴随症状【最少选择1项】
哭泣
尖叫
出汗
腿部抽筋
恶心呕吐
腹泻
四肢无力
精神萎靡
不愿意行走
疲劳
注意力不集中
其他
以上情况均未出现
*
48.
是否到其他医院就诊？采取的治疗措施及效果？做过哪些检查？
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