老年人社区治未病服务认知以及参与情况调查问卷

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  本问卷用于调查老年人对社区中西医治未病服务的认知以及参与情况，所收集的信息仅供研究使用，且严格保密

一、基本人口信息

*
1.

性别

男
女
2.
出生时间*
年月
*
3.
文化程度
小学或文盲
初中
中等专业学校
高中
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他（请说明）
*
5.

最主要的经济来源

劳动收入
离退休养老金
最低生活保障金
财产性收入
家庭成员供养
其他（失业保险金/下岗补贴等）
无经济来源
*
6.

月均收入（含子女赡养）

*
7.
居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女居住
与配偶及子女居住
其他
*
8.

医疗费用支付方式

城镇职工医保
城镇居民医保
新农合
贫困救助
商业保险
公费医疗
自费
其他
*
9.
曾从事职业
A.机关/企事业单位负责人
B.专业技术人员
C.办事人员
D.商业服务业人员
E.农/林/牧/渔从业者
F.生产运输操作人员
G.军人
H.其他
二、疾病与健康状况
*
10.
身高（cm）
*
11.
体重（kg）
*
12.
腰围（cm）
*
13.
脑血管疾病【多选题】
A.未发现
B.缺血性脑卒中
C.脑出血
D.蛛网膜下腔出血
E.短暂性脑缺血
F.其他
*
14.
肾脏疾病
A.未发现
B.糖尿病肾病
C.肾衰竭
D.急性肾炎
E.慢性肾炎
F.肾结石
G.肾囊肿
H.其他
*
15.
心脏疾病
A.未发现
B.心肌梗死
C.心绞痛
D.冠脉手术史
E.心力衰竭
F.心前区疼痛
G.其他
*
16.
血管疾病
A.未发现
B.夹层动脉瘤
C.动脉闭塞
D.其他
*
17.
眼部疾病
A.未发现
B.视网膜病变
C.视乳头水肿
D.白内障
E.其他
*
18.
神经系统疾病
A.未发现
B.有
病名
*
19.
其他系统疾病【多选题】
A.未发现
B.高血压
C.糖尿病
D.高脂血症
E.超重肥胖
F.认知障碍
G.其他
*
20.
近一年服药情况【多选题】
A.中药
B.西药
三、治未病服务认知及参与情况
*
21.
您是否听说过社区治未病服务？
A.是
B.否
*
22.
您认为目前社区治未病服务的宣传力度是否足够？
A.严重不足
B.不足
C.一般
D.较充足
E.非常充足
*
23.
您是通过什么途径了解到社区治未病服务的?
A.社区宣传（海报/讲座）
B.医生推荐
C.亲友告知
D.其他
*
24.
社区开展的治未病宣传教育服务，可以帮助您充分了解治未病服务吗？
A.完全不行
B.部分了解
C.基本了解
D.充分了解
E.完全了解
*
25.
您是否参加过社区治未病服务
A.是
B.否
*
26.
您参与过那些治未病服务？【多选题】
A.健康档案
B.家庭医生签约
C.健康教育和健康促进
D.中医体质辨识
E.中医养生指导
F.中医传统疗法（针灸、推拿等）
G.中医运动康复
H.慢病管理
I.康复理疗
J.营养指导
K.生活方式干预
L.其他
*
27.
您参与社区治未病服务的目的是？
A.治疗疾病
B.预防疾病/并发症
C.了解健康状况
*
28.
您参与这些服务的频率是？
A.偶尔（月1-2次）
B.有时（月3-5次）
C.经常（月6-10次）
D.频繁（月＞10次）
*
29.
目前您所在的社区的治未病服务种类是否能满足您的需求？
A.严重不足
B.不足
C.基本满足
D.较充足
E.完全满足
*
30.
您希望社区增加那些治未病服务？
*
31.
您所在的社区的医生是否会根据您的情况为您制定个性化治未病服务方案？
A.是
B.否
*
32.
您是否希望在以后的治未病服务中接受到个性化服务方案？
A.不清楚
B.一般
C.希望
D.非常希望
*
33.
您认为目前社区提供中西医治未病服务的门诊以及医护人员的数量能否满足您的健康需求？
A.严重不足
B.不足
C.基本满足
D.较充足
E.非常充足
*
34.
您在参与治未病服务过程中，是否会担心同时使用中药、西药的效果？
A.非常担心
B.比较担心
C.一般
D.不太担心
E.不担心
*
35.
您对社区治未病服务的效果是否满意？
A.非常不满意
B.不太满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
*
36.
您在进行治未病服务期间，中西医治未病服务是否会出现内容冲突或重复的情况？
A.从未
B.经常
C.偶尔
D.总是
*
37.
您在参与治未病服务期间，是否需要多次询问不同医生才能接受不同的治未病服务？
A.从未
B.经常
C.偶尔
D.总是
四、治未病服务参与意愿与影响因素
*
38.
若您所在的社区有提供治未病服务，您会愿意参与吗？
A.不愿意
B.不太愿意
C.一般
D.愿意
E.非常愿意
*
39.
是什么愿意导致您不愿意参与治未病服务呢？
A.不了解治未病服务及其内容
B.不信任效果
C.经济负担重
D.时间不足
E.交通不便
F.其他
*
40.

您认为治未病服务的费用的高低是否会影响您参与治未病服务的意愿？

A.极大影响
B.较大影响
C.一般影响
D.较小影响
E.无影响
*
41.

您了解社区中西医诊疗项目的医保报销政策吗？

A.完全不知
B.不太了解
C.部分了解
D.基本了解
E.非常了解
*
42.

您认为医保报销比例对您参与社区治未病服务的影响大吗？

A.极大影响
B.较大影响
C.一般影响
D.较小影响
E.无影响
五、服务期望与建议
*
43.

您对社区中西医合作治未病服务的整体满意度如何？

A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
*
44.

您认为社区治未病服务有那些需要改进的方面？

【多选题】
A.增加服务项目
B.提升医护水平
C.优化服务流程
D.改善服务设施
E.其他
*
45.

对于目前的社区中西医结合治未病服务，您还有那些建议？

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