老年人2型糖尿病防控与健康管理调查问卷

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1.
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
2. 您的年龄：
A. 40岁及以下
B. 41-50岁
C. 51-60岁
D. 61-70岁
E. 71岁及以上
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3.
3. 您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专/本科
E. 本科以上
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4.
4. 您的婚姻状况：
A. 未婚
B. 已婚/同居
C. 离异/丧偶
D. 其他
第二部分 糖尿病患病与并发症情况
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5.
5. 您查出糖尿病有多少年了？
A. 不到1年
B. 1-5年
C. 5-10年
D. 10年以上
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6.
6. 您除了糖尿病，还有以下毛病吗？（可多选）【多选题】
A. 高血压
B. 高血脂
C. 心脏病
D. 腿脚麻木疼痛
E. 眼睛看不清
F. 腰疼肾不好
G. 没有其他病
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7.
7. 您平时有没有这些不舒服？（可多选）【多选题】
A. 经常口渴、喝水多
B. 小便次数多、夜尿多
C. 吃得多但浑身没劲
D. 体重明显变轻
E. 手脚发麻、发凉
F. 没有以上不舒服
第三部分 血糖监测与规范用药管理
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8.
8. 您现在怎么控制血糖？
A. 只靠吃饭、运动控制
B. 吃降糖药片
C. 打胰岛素
D. 吃药+打胰岛素
E. 没管过、没治疗
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9.
9. 您能按时按量吃药/打胰岛素吗？
A. 每天都按时，从不落下
B. 偶尔忘记，想起来就补上
C. 经常忘，血糖好点就不吃
D. 想起来才吃，不规律
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10.
10. 您平时会测血糖吗？
A. 每天都测
B. 几天测一次
C. 不舒服才测
D. 很少测
E. 从来没测过
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11.
11. 您有固定记录血糖数值的习惯吗？
A. 每次都认真记录
B. 偶尔简单记一下
C. 从不记录，测完就忘
第四部分 饮食运动与生活行为习惯
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12.
12. 您平时吃饭会特意控制甜食、主食、油腻饭菜吗？
A. 一直严格控制
B. 偶尔控制，嘴馋就吃点
C. 不控制，想吃什么吃什么
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13.
13. 您平时每天会出门散步、活动身体吗？
A. 每天都走，每次半小时以上
B. 两三天走一次，活动一下
C. 很少出门，基本不运动
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14.
14. 您有没有抽烟、喝酒的习惯？
A. 都没有
B. 已经戒掉了
C. 偶尔抽烟/喝酒
D. 每天都抽烟/喝酒
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15.
15. 您吃饭习惯是否细嚼慢咽、不着急？
A. 慢慢吃，控制进餐速度
B. 速度正常，不算太快
C. 吃饭很快，狼吞虎咽
第五部分 定期复查与疾病认知态度
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16.
16. 您是否定期去医院复查？
A. 每年定期复查
B. 身体不舒服才去
C. 很少去医院复查
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17.
17. 您知道糖尿病需要长期好好管理，不能随便停药吗？
A. 完全知道，很重视
B. 大概知道一点
C. 不知道，以为好了就能停药
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18.
18. 糖尿病有没有影响您的吃饭、睡觉、心情？
A. 完全没影响
B. 有点影响，能接受
C. 影响很大，经常心烦、睡不好
第六部分 健康知识获取与服务需求
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19.
19. 您平时从哪里知道糖尿病的知识？（可多选）【多选题】
A. 医生、护士告诉的
B. 社区健康讲座
C. 电视、广播
D. 家人、朋友说的
E. 没了解过这方面知识
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20.
20. 您最需要哪方面的帮忙？（可多选）【多选题】
A. 免费测血糖
B. 教我怎么吃饭、怎么运动
C. 教我正确吃药、打胰岛素
D. 定期检查身体有没有并发症
E. 有人经常提醒我管理血糖
F. 不需要帮忙
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21.
21. 您还有什么想说的、想提的建议吗？（选填）
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