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鼓楼巷幼儿园小班新生家长调查问卷
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尊敬的各位家长:
您好！感谢您的信任，将孩子送到城关区鼓楼巷幼儿园就读。为了更好地了解宝宝入园之前在家中的基 本情况、自理能力及饮食卫生习惯，以便我们能够根据每位孩子的特点有针对性地开展教育，促进孩子全 面和谐健康发展，特做此项问卷调查，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。谢谢您的合作！预 祝您可爱的宝宝们在我园老师的精心呵护下茁壮成长。
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1. 姓名:
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2. 性别
男
女
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3. 出生年月
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4. 籍贯
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5. 户籍所在地
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6. 家庭住址（ xx市xx区xx街道xx号）
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7. 是否能流畅使用普通话
是
否
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8. 生产方式
顺产
剖腹产
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9. 曾患重大疾病、有过何种手术、家族有何种遗传病史（此项请勿隐瞒，务必如实填写）
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10. 食物、药物及其他特殊过敏情况（此项请勿隐瞒，务必如实填写）
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11. 是否出现过发热惊厥现象及出现年龄段和次数（此项请勿隐瞒，务必如实填写，若无请填 “无” ）
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12. 是否出现过类似“哮喘”现象及出现年龄段和次数（此项请勿隐瞒，务必如实填写，若无请填 “无” ）
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13. 其他疾病情况（有则填写，无则填“无” ）
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14. 幼儿入园前主要照顾人
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15. 曾入何幼儿园/托护点/早教机构,并分别填写入读总时间
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16. 孩子进餐情况（请按幼儿实际情况如实选择）
能独立在40分钟内进餐完毕
能独立完成，但用时超过40分钟
自己吃一半，大人喂一半
需要成人喂饭
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17.幼儿饮食情况（请按照幼儿实际情况如实选择）
基本不挑食，不含饭
基本不挑食，但有含饭现象
只吃自己喜欢的食物
食欲较差
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18. 过敏的食物（无则填“无” ）
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19. 不吃的食物（无则填“无” ）
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20. 孩子的午睡情况（请按幼儿实际情况如实选择）
能按时独立入睡
需要成人的陪伴才能入睡
需要辅物（玩偶、小毛巾等）陪伴才能入睡
较难入睡
没有午睡习惯
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21.孩子穿脱衣物情况（请幼儿按实际情况如实选择）
能认识自己的衣裤，并正确穿脱
能认识自己的衣裤，会穿脱，但分不清正反
能认识自己的衣裤，会脱不会穿
能认识自己的衣裤，会穿不会脱
能认识自己的衣裤，不会穿脱
不能认识自己的衣裤，不会穿脱
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22.孩子穿脱鞋袜情况（请幼儿按照实际情况选择）
能分清左右，并正确穿脱
会穿脱，但分不清左右
会穿不会脱
会脱不会穿
不会穿脱
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23.孩子大小便自理情况（请按照幼儿实际情况选择）
【多选题】
能独立大、小便（会自己脱提裤、擦拭）
需要成人陪同大小便
大小便后需要成人擦拭或提裤
玩耍时有尿裤子现象
有尿床现象
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24.幼儿与同伴交往情况（请按幼儿实际情况如是选择）
愿意一起游戏，能和平相处，愉快的进行游戏，自己能够处理好游戏过程中出现的争执
愿意一起游戏，但在游戏中，不善于处理关系，发生争执时表现强势
在成人的鼓励下愿意一起游戏，但出于被动状态，发生争执时不表达，经常受委屈
更多情况喜欢独自玩耍，即使出门，也紧紧拉住大人的手，不愿意参与游戏
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25.幼儿收拾玩具情况（请按照幼儿视情况如实填写）
【多选题】
能自觉收拾好玩具
在成人的帮助提醒下收拾玩具
没有收拾玩具的习惯
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26.您在家着重从哪方面培养孩子
【多选题】
自理能力
行为习惯
文明礼仪
安全意识
沟通表达
思维逻辑
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27. 幼儿是否愿意主动表达自己的情绪和意愿?
是
否
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28. 幼儿有何特殊习惯
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29. 父亲的姓名
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30. 父亲的年龄
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31. 父亲的文化程度
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32. 父亲的工作单位及职务
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33. 父亲的优点及特长
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34. 母亲的姓名
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35. 母亲的年龄
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36. 母亲的文化程度
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37. 母亲的工作单位及职务
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38. 母亲的优点及特长
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39.家庭情况（请按照家庭实际情况如实填写）
三口之家
三代同堂
单亲家庭
周末宝宝（周内与爷爷奶奶生活、周末与父母生活）
二胎家庭（大孩）
二胎家庭（二孩）
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40. 单亲家庭请备注与父/母生活（单亲家庭必填，无此情况忽略该题）
基本一致
偶尔一直
不一致
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41. 在教育孩子时，父母之间以及两代人之间的态度属于
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42. 您每天与孩子的交流时间大约有多少?（父亲xx小时，母亲xx小时）
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43. 您认为孩子在哪方面比较突出（请简单描述一下孩子的性格，或是对哪方面有较明显的兴 趣和偏爱?）
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44. 您认为孩子在幼儿阶段（3~6岁）哪方面的培养最重要?您对孩子进入我园后的生活、学 习、习惯养人际交往等方面有何期望?
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45. 您了解孩子入园前分离焦虑及相关问题吗?
了解很多
了解一点
不了解
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46.孩子通常对新环境反应如何？
【多选题】
害怕与哭闹
紧张或害羞
在成人的全程陪伴下可以参与正常的活动
短时间离开成人可以正常参加活动
可以完全离开成人的陪伴正常参加活动
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47. 与陌生小朋友玩耍情况
从不和陌生小朋友玩耍
刚开始不玩，过几分钟就在一起了
当他人邀请时，乐意和陌生小朋友玩
积极主动和陌生小朋友玩，并愿意分享食物玩具，情绪稳定
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48. 开学前需进行教师家访工作，请选择您喜欢的家访方式
线下面对面家访
线上家访（视频连线方式）
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49.入园后，您希望与幼儿园老师沟通的方式是
【多选题】
接送时沟通
电话沟通
微信沟通
家长会沟通
线下其他活动见面时沟通
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50. 在家园合作方面，您有何认识和了解?您可以为幼儿园、班级提供哪些教育资源和帮助?
（联系参观场地、提供车辆、家长进课堂、承担家委会工作、组织班级内部家长活动、协助老 师活动前的化妆、帮助下发家园活动通知等）
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51. 您是通过何种渠道知道我园?（辖区内、毕业生家长介绍、网络、熟人介绍等）您对我园 的办园理念、园所特色有何认识和了解?
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