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渣坪乡留守儿童现状调查问卷
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尊敬的同学：
你好！为更好地了解渣坪乡留守儿童的生活、学习与心理情况，为大家提供更贴合需求的帮助与支持，我们开展本次问卷调查。问卷实行匿名制，所有答案仅用于统计分析，不会泄露个人信息，请你根据自身实际情况如实填写，感谢你的配合！
一、基本信息
*
1.
你的性别：
男
女
*
2.
你的父母外出务工情况：
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
父母均外出
父母均在家（若选此项，无需填写后续问卷，感谢参与）
*
3.
父母外出务工地点：
本省其他城市
外省
国外
*
4.
父母外出务工时长：
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
*
5.
你目前的监护情况：
跟随祖父母/外祖父母生活
跟随其他亲属（如叔伯、阿姨）生活
独立生活
其他（请注明：）
*
*
6.
与父母联系频率：
每天
每周2-3次
每月1-2次
很少联系
二、学习情况
*
7.
你当前的学习成绩处于班级：
优秀
良好
中等
有待提升
*
8.
学习中遇到的主要困难（可多选）：
【多选题】
无人辅导作业
知识点理解困难
缺乏学习动力
学习资料不足
其他（请注明：）
*
*
9.
是否有主动学习的习惯：
每天自觉学习
完成作业后不再学习
需要他人督促才学习
*
10.
语文/英语学科的学习感受（可多选）：
【多选题】
感兴趣，能主动积累
觉得枯燥，难以坚持
作文/写作无从下笔
单词/古诗文记不住
其他（请注明：）
*
*
11.
是否使用教辅资料（如《学法大视野》）：
经常使用
偶尔使用
从未使用
*
12.
希望获得的学习帮助（可多选）：
【多选题】
作业辅导
知识点讲解
作文/写作指导
英语语法/单词积累
学习方法指导
其他（请注明：）
*
三、生活与心理状态
*
13.
日常生活中，你能独立完成的事情（可多选）：
【多选题】
整理房间
自己做饭
洗衣服
独立上下学
管理零花钱
其他（请注明：）
*
*
14.
你是否经常感到孤独：
经常
偶尔
很少
从不
*
15.
遇到烦恼时，你会向谁倾诉（可多选）：
【多选题】
祖父母/外祖父母
老师
同学/朋友
父母（电话/视频）
无人倾诉
其他（请注明：）
*
*
16.
你最期待的亲情陪伴方式：
父母经常回家
每天视频通话
收到父母的书信/礼物
其他（请注明：）
*
*
17.
你是否参与过社区/学校组织的儿童关爱活动：
经常参与
偶尔参与
从未参与
*
18.
你希望参与的关爱活动（可多选）：
【多选题】
学习辅导小组
兴趣班（如绘画、体育）
心理疏导讲座
亲子互动活动
其他（请注明：）
*
问卷结束，再次感谢你的真诚分享！
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