眼科日间手术患者健康知识调查问卷（病房）

亲爱的各位患者:
您好!为了不断优化流程，为患者提供更加方便、舒适、优质的服务，现对白内障手术后患者做一份问卷调查。通过本次调查，为制定更合理的白内障手术后患者护理程序提供依据。调查的所有信息仅用于本次调查分析，不会影响您以后的任何医疗护理服务。您有权退出本次调查，一旦提交该调查问卷代表您同意参加本次调查，感谢您的合作!
一、个人基本信息
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1. 性别    
男
女
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2.住院号
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3.年龄:
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5.文化程度:
初中及以下
高中(中专)
大专
本科及以上
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6. 职业 :
农民
工人
技术人员
机关工作人员
教师
医务人员
商人
学生
退休
其他
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7. 婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
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8. 您和__居住在一起:
独居
配偶
子女
子女及配偶
父母
其他
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9.自理能力:
自理
部分自理
不能自理
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10. 既往史 :【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管意外
肾病
胃病
其他
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11. 术后有无不适? 【多选题】
无
术眼疼痛 （ 分）
头痛
头晕
恶心
呕吐
异物感
其他
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12.对护士为您提供护理的满意程度
满意
一般
不满意 （原因 ）
二、术前健康教育知晓率调查
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1. 对护士向您宣教的术前使用抗生素眼药水的目的、方法、注意事项
知晓
部分知晓
不知晓
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2. 对护士向您宣教的术前全身清洁的目的
知晓
部分知晓
不知晓
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3. 是否知晓术前控制血压、血糖的意义
知晓
部分知晓
不知晓
4. 是否知晓坚持全身用药的意义（合并全身病者）
知晓
部分知晓
不知晓
三、健康教育知晓率调查
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1.对护士向您宣教的术后回家的注意事项
知晓
部分知晓
不知晓
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2.对护士向您宣教的术后饮食注意事项
知晓
部分知晓
不知晓
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3.对护士向您宣教的术后保护术眼的方法
知晓
部分知晓
不知晓
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4.对护士向您宣教的术后运动与休息的注意事项
知晓
部分知晓
不知晓
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5.对护士向您宣教的术后眼部用药的方法
知晓
部分知晓
不知晓
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6.对护士向您宣教的术后眼部用药的使用顺序
知晓
部分知晓
不知晓
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7.对护士向您宣教的术后眼部用药的注意事项
知晓
部分知晓
不知晓
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8.您对护士向您宣教的保持术眼卫生的方法
知晓
部分知晓
不知晓
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9.对护士向您宣教的术后预防眼内炎的方法
知晓
部分知晓
不知晓
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10.对护士向您宣教的办理出院的流程
知晓
部分知晓
不知晓
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11.对护士向您宣教的术后复诊时间、地点、流程
知晓
部分知晓
不知晓
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12.出院后当出现哪些情况需回医院复诊，您清楚吗?【多选题】
知晓
部分知晓
不知晓
*
13. 护士对您的宣教，除了现有方式，您还希望有什么形式?[可多选]【多选题】
电话回访
录像、视频
多位病友沟通交流
幻灯片授课
模型示范
不需要
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