南宁市江南区特殊教育学校2026年秋季学期学生心理状态调查问卷（家长填写）

尊敬的家长：   
       您好！根据《南宁市教育局关于做好南宁市中小学生心理健康教育“三制三线”系列工作的通知》（南教基教〔2020〕21号）精神，现对我校学生的心理健康状况进行排查。本问卷将严格遵守保密原则，不会泄露您和孩子的个人信息，不会对您和孩子造成任何负面的影响。请根据孩子的实际情况，如实填写问卷内容，感谢您对学校工作的大力支持！
                               
*
1.孩子的姓名:
*
2.孩子的性别:
男
女
*
3.年级:
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
4.班级:
1班
2班
3班
4班
5班
*
5.您的联系方式:
（例如：xxx爸爸 13100006331）
*
6.您的家庭情况是（多选题）:【多选题】
（1）孩子属于留守学生
（简述何时开始留守，主要由谁照看）
（2）孩子属于单亲家庭

（简述何时成为单亲家庭？跟父母哪一方生活？）
（3）孩子与父母不同住
（简述不同住原因，孩子主要由谁照顾）
（4）孩子父母离异
（简述父母何时离异，离异后孩子与谁生活？）
（5）孩子父母长期分居
（父母分居后孩子主要由谁照顾？）
（6）孩子属于重组家庭
（简述事件时间，孩子主要由谁照顾）
（7）孩子属于多子女家庭
（简述家庭有多少兄弟姐妹，孩子排第几）
（8）孩子是独生子女
（9）孩子离家出走，经常夜不归宿
（简述事情始末时间及结果）
（10）以上均不是
*
8.儿童每天参与社交活动（如学校、兴趣班）的时间大约是多少小时
*
9.您的孩子被专业医疗机构诊断出以下哪种发育障碍类型？（可多选）【多选题】
智力障碍
孤独症谱系障碍（ASD）
其他
*
10.您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病?（以医院开的证明为依据）（多选题）【多选题】
（1）抑郁症
（2）强迫症
（3）焦虑症
（4）神经衰弱症
（5）恐怖症
（6）精神病性障碍
（7）人格障碍
（8）反应性精神障碍
（9）心理生理障碍
（10）其他精神疾病
（11）疑似心理异常
（12）多动症或注意力缺陷障碍（ADHD）
（13）其他（填空）
（14）以上均无
*
11.孩子的情绪稳定性
非常稳定
较为稳定
时有波动
经常不稳定
*
12.孩子面对新环境或新任务的反应。
非常好奇，乐于尝试
略有紧张，但能适应
明显焦虑，需要引导
极度恐惧，难以适应
*
13.孩子的社交互动能力。
主动寻求与他人交流
在鼓励下能参与社交
偏好独处，偶尔与人互动
几乎不与人互动
*
14.孩子是否有重复行为或兴趣（对于ASD儿童尤其重要）。
没有
偶尔
经常
极度频繁，影响日常生活
*
15.孩子对变化的容忍度。
非常高，容易接受
一般，需要适应时间
较低，容易感到不安
非常低，极度抗拒
*
16.孩子通常如何表达自己的情绪。
清晰且适当地表达
有时表达不清，但可理解
经常以不当方式表达（如发脾气、破坏物品）
几乎从不表达，情绪难以捉摸
*
17.孩子面对挫折或失败时的反应。
接受并尝试解决
短暂沮丧，但能恢复
长时间情绪低落或愤怒
逃避或表现出极端行为
*
18.孩子与他人建立友谊的能力。
容易建立并维持友谊
能与一些同龄人建立友谊
难以建立友谊，但偶尔有互动
几乎没有社交互动
*
19.孩子在沟通中的参与度。
主动发起并积极参与对话
在引导下能参与对话
偶尔回应，但多为简短回答
很少或从不参与对话
*
20.孩子是否有特定的重复行为或兴趣，且这些行为或兴趣是否干扰了他们的日常生活？
没有
有，但不干扰日常生活
有，轻微干扰日常生活
有，严重干扰日常生活
*
21.孩子是否经常表现出担忧或害怕？
从不
很少
有时
经常
*
22.孩子是否对日常活动失去兴趣或失去参与热情？
从不
很少
有时
经常
*
23.孩子是否经常感到孤独或被忽视？
从不
很少
有时
经常
*
24.总体而言，您认为孩子的幸福感如何？
非常幸福
比较幸福
一般
不太幸福
*
25.孩子通常如何表达自己的情绪？
清晰且适当地表达，能够用言语或行为表达感受
有时表达不清，但能通过表情或动作传达一定情绪
经常以不当方式表达，如尖叫、发脾气或破坏物品
几乎从不表达，情绪难以捉摸，常显得内向或封闭
*
26.孩子面对挫折或失败时的反应。
接受并尝试寻找解决方案，展现韧性
短暂沮丧，但能自我调节，很快恢复
长时间情绪低落，需要他人帮助才能恢复
表现出逃避、自责或愤怒等极端行为，难以自我恢复
*
27.孩子是否能够有效管理自己的负面情绪？
是，能够迅速冷静下来，采取积极措施
一般，有时能自我管理，有时需要他人帮助
较少，常陷入负面情绪中，难以自拔
否，几乎无法自我管理，需要频繁的外界干预
*
28.孩子在面对压力或紧张情境时，通常的反应是？
保持冷静，能够应对并找到解决方法
略显紧张，但能够自我调节，逐渐放松
明显焦虑，需要他人安慰或引导才能缓解
极度紧张，表现出逃避、哭泣或攻击性行为
*
29.孩子是否能够通过运动、游戏或其他活动来释放负面情绪？
是，经常主动参与，效果显著
有时，需要他人鼓励或引导
较少，通常选择独自面对或压抑情绪
否，几乎不参与任何释放情绪的活动
*
30. 您和孩子的亲子关系如何?
（1）非常融洽，更加亲密
（2）关系较以前有所改善
（3）和往常一样
（4）偶尔吵架，但能很快缓和
（5）矛盾更多了，关系变紧张
*
31.您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面?（多选题）【多选题】
（1）学习与作业
（2）电子产品或网络的使用
（3）作息时间
（4）运动锻炼
（5）家务分配
（6）休闲娱乐
（7）其他
（8）以上均不是
*
32.最近3-6个月，您孩子的情绪状态是?（多选题）【多选题】
（1）焦虑
（2）恐慌
（3）低落、沮丧
（4）烦躁、易怒
（5）无助、迷茫
（6）对生活感到无趣、无聊
（7）孤独、自我封闭
（8）平静
（9）愉快
（10）兴奋
*
33. 您的孩子近期是否遇到以下问题?（多选题）【多选题】
（1）家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或孩子患重大疾病等）
（请简述事情始末时间等）
（2）严重网络依赖（每天非正常学习原因使用网络超过8小时，因不能使用网络产生明显不适）
（3）对学习兴趣不大
（4）学习效果不明显
（5）曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力
（6）曾遭受家庭暴力
*
34.近期以来，您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。
是
否
*
35.近期以来，您的孩子:丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感
是
否
*
36.近期以来，您的孩子:觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。
是
否
*
37．近期以来，您的孩子在平时的学习生活中流露出想要自杀的念头。
是
否
*
38. 近期以来，您的孩子搜集有关自杀、杀人的资料;有较周密的自杀死亡计划;徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。
是
否
*
39. 近期以来，您的孩子有严重的暴力行为。
是
否
*
40. 近期以来，您的孩子有严重的自我伤害行为。
是
否
*
41.孩子目前是否接受任何形式的心理健康支持或治疗。
是
否
*
43. 您或您的孩子希望开学后得到哪方面的心理辅导?（多选题，最多选三项）【多选题】
（1）亲子沟通
（2）同伴交往
（3）情绪管理
（4）生涯规划
（5）学法指导
（6）时间管理
（7）学习焦虑
（8）压力调适
（9）青春期心理
（10）其它
*
44.入学以来，在陪伴孩子的过程中，您有什么样的困惑?希望学校给予怎样的帮助?
问卷星提供技术支持
举报