COPD评估调查

请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于科研和医疗管理目的。
第一部分 基本信息
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基本信息：
姓名：
姓名：
年龄
年龄
联系电话
联系电话
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您的性别：
男
女
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婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
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文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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职业状态
在职
退休
无业/其他
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现居地（请选择城市）:
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居住情况
独居
与家人同住
养老机构
慢阻肺确诊时间* ；（病程共约年）
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确诊依据【多选题】
肺功能检查（支气管舒张试验FEV1/FVC<70%）
临床症状
影像学
不清楚
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过去一年肺功能检查频率
未检查
1次
2次
3次及以上
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过去一年急性加重次数
0次
1次
2次
3次及以上
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因急性加重住院次数：______次
现用吸入药物【多选题】
万托林 / 沙丁胺醇（蓝色 L 型小喷壶，急救用）
信必可 / 信必可都保（白色长圆筒＋红色底座）
舒利迭（紫色扁平圆盘，小飞碟）
思力华 / 天晴速乐 / 思合华（灰/绿色胶囊吸入装置或透明底软雾喷雾）
倍择瑞（白色 L 型喷壶＋红色保护盖）
全再乐 / 欧乐欣（浅灰色扁长盒带红/浅绿色底）
杰润 / 启尔畅（透明/白色胶囊装置或粉色底座圆筒）
其他吸入药（上方未列出）
目前未使用任何吸入药物
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是否参加肺康复训练
是
否
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家庭氧疗情况
无
间歇吸氧
长期氧疗（≥15h/天）
家用呼吸机
第二部分 症状与体征评估
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当前症状评估
请在对应项目选择症状程度
无轻度中度重度
呼吸困难
呼吸困难
喘息
喘息
胸闷
胸闷
咳嗽
咳嗽
咳痰
咳痰
发热
发热
全身不适/乏力
全身不适/乏力
失眠/嗜睡
失眠/嗜睡
下肢水肿
下肢水肿
其他症状（选填）
其他症状：
体征记录
身高换算 如：1米6=160厘米 填 160
体重换算 如：100斤=50公斤 填 50
身高（厘米/cm）
身高（厘米/cm）
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体重（千克/公斤/kg）
体重（千克/公斤/kg）
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其他体征（选填）
其他体征（选填）
第三部分 mMRC 呼吸困难量表
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mMRC呼吸困难量表
0级：我仅在剧烈运动时感到呼吸困难。
1级：我在平地快走或爬缓坡时感到呼吸急促。
2级：我因为呼吸困难，平地行走比同龄人慢，或者以自己的速度在平地行走时需要停下来呼吸。
3级：我在平地行走 100 米或数分钟后，需要停下来呼吸。
4级：我因为呼吸困难不能离开家，或者在穿脱衣服时感到呼吸困难。
第四部分 COPD 评估测试（CAT 评分）
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CAT评分
说明：以下每一项，请在能最好地描述您目前状况的方框中选择（0～5 分）。例如0分表示  1.一点也不咳嗽；2.肺里一点痰也没有；3.一点也没有胸闷的感觉； 4.爬坡或爬一层楼梯时不感觉喘不过气；5.在家里的任何活动都不受慢阻肺影响；6.尽管我有肺病，我还是有信心外出；7.我睡得好；8.我精力旺盛。往右选择1、2、3、4、5分逐渐严重
0分1分2分3分4分5分
咳嗽
   0分                  5分
一点也不 —— 总是咳嗽
咳嗽
   0分                  5分
一点也不 —— 总是咳嗽
咳痰
肺里一点痰都没有 —— 肺有很多痰
咳痰
肺里一点痰都没有 —— 肺有很多痰
胸闷
一点也不 —— 有很重的胸闷的感觉
胸闷
一点也不 —— 有很重的胸闷的感觉
日常活动受限
在家里的任何活动都不受慢阻肺影响 —— 任何活动都很受慢阻肺影响

日常活动受限
在家里的任何活动都不受慢阻肺影响 —— 任何活动都很受慢阻肺影响

外出信心
尽管我有肺病，我还是有信心外出 —— 因为我有肺病，对于外出我完全没有信心
外出信心
尽管我有肺病，我还是有信心外出 —— 因为我有肺病，对于外出我完全没有信心
睡眠
我睡得好 —— 因为我有肺病，我睡得不好
睡眠
我睡得好 —— 因为我有肺病，我睡得不好
精力
我精力旺盛 —— 我一点精力都没有
精力
我精力旺盛 —— 我一点精力都没有
第五部分 慢阻肺急性加重识别卡（CERT）
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慢阻肺急性加重识别卡（CERT）

说明：请根据您近期的实际症状变化，点击对应选项。若中度、重度栏内一共勾选 2 项及以上，提示可能处于急性加重期，建议即时就医。

与平时一样轻微中度严重
咳嗽加重
咳嗽加重
痰量增加
痰量增加
感觉吸进去的空气不够用
感觉吸进去的空气不够用
喘气费力
喘气费力
活动受限
活动受限
第六部分 广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
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广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）

说明：在过去 2 周里，您被以下问题困扰的频率如何？请点击对应列选项。

根本没有(0)有几天 (1)超过一半天数 (2)几乎每天 (3)
感觉紧张、焦虑或不安
感觉紧张、焦虑或不安
无法停止或控制担忧
无法停止或控制担忧
对各种事情担心太多
对各种事情担心太多
难以放松
难以放松
坐立不安，以至于很难安静地坐下来
坐立不安，以至于很难安静地坐下来
变得容易生气或急躁
变得容易生气或急躁
感觉害怕，好像有可怕的事情要发生一样
感觉害怕，好像有可怕的事情要发生一样
第七部分 用药依从性量表（MMAS-8）
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您是否为慢阻肺而用药（包括口服、吸入用药）
是
否
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您是否有时忘记服药？
是（0分）
否（1分）
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在过去的 2 周内，是否有 1 天或几天您忘记服药？
是（0分）
否（1分）
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治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是（0分）
否（1分）
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当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是（0分）
否（1分）
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昨天您服用药物了吗？
是（1分）
否（0分）
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当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
是（0分）
否（1分）
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您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是（0分）
否（1分）
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您觉得要记起按时按量服药很难吗？
从不（1分）
偶尔（0.75分）
有时（0.5分）
经常（0.25分）
总是（0分）
第八部分 合并症与生活方式评估
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合并症情况【多选题】
心血管疾病（冠心病/高血压/心衰）
骨质疏松
焦虑 / 抑郁（已诊断）
肺癌 / 肺部肿瘤
呼吸系统感染
代谢综合征 / 糖尿病
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAHS）
其他
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吸烟状况
从不吸烟
已戒烟
仍在吸烟
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被动吸烟
指您自己当时没抽烟，但在家里、工作场所或公共场合，被迫闻到或吸入了别人抽烟吐出的烟雾。
无
有
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运动锻炼情况【多选题】
请根据实际情况填写
日常活动与耐力锻炼（散步、快走、骑车、广场舞、慢跑等）
呼吸与传统康复锻炼（缩唇/腹式呼吸操、太极拳、八段锦、气功等）
力量锻炼（举哑铃、拉弹力带、矿泉水瓶手臂/腿部举重等）
几乎无以上锻炼
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饮食习惯
规律均衡
偏素
高盐高脂
食欲明显下降
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心理调整
良好
一般
差
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遵医行为
良好
一般
差
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疫苗免疫史【多选题】
无
流感疫苗
肺炎球菌疫苗
新冠病毒疫苗
其他
第九部分 数字健康技术与 AI 工具使用情况调查

说明：本部分旨在了解您使用智能手机、应用程序及 AI 人工智能工具（如 豆包、ChatGPT 等大语言模型）辅助管理慢阻肺的情况，所有回答仅用于研究目的。

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您目前是否使用智能手机？
是
否
第十部分 自我管理行为与生活质量自评
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自我管理行为与生活质量自评

说明：请根据过去 1 个月的实际情况，在 0～10 分范围内打分（0 = 完全做不到/完全没有，10 = 完全能做到/非常好）。

识别急性加重早期症状的能力
主动记录并监测日常症状的情况
规律坚持呼吸锻炼的能力
因慢阻肺病情引起的情绪困扰程度（0=无困扰，10=极度困扰）
整体健康相关生活质量自评
问卷星提供技术支持
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