放疗科“放疗之路 营养守护”优质护理服务满意度调查问卷-2026年3季度

亲爱的患者朋友，感谢您参与本次研究并填写此问卷。此表格是为了了解您的基本信息和营养状况，以便日后更好地为您服务。本问卷采用匿名方式填写，请根据您的实际情况和感受填写。您的意见是本次研究的重要信息，该信息将会被保密。下列各项为单项选择，题目没有对错之分，选择您认为最适合您的一项，在相应的选项处打“√”。请不要漏掉题目，再次感谢您!祝你早日康复!
*
1.您的性别
男
女
*
2.您的肿瘤位置【多选题】
头颈部
乳腺
肺
胃、食管
肝、胆、胰腺、
肠道
宫颈、阴道、前列腺、膀胱
其他部位
*
3.入院后医生/护士是否评价过您的营养状况（体重变化、白蛋白指标、近期饮食摄入量、饮食种类等）
是
否
不确定
*
4.您的责任护士是否告知您目前的BMI值（体重指数）
是
否
讲过，没记住
*
5. 您的责任护士是否向您讲过放疗与营养的相互关系、营养的重要性
是
否
部分护士讲过
*

6.您的责任护士是否向您讲过放疗过程中会出现的营养并发症

是
否
部分护士讲过
*
7.住院期间，您的责任护士是否关注您的体重变化，记录您每日进食量及种类，有疑惑时能否及时给予饮食指导意见
是
否
部分护士指导过
*
8.您是否知晓您每日需要摄入的总热量及蛋白质摄入量
是
否
知晓一部分
*

9.您认为放疗期间每天需要多少能量（千卡/公斤体重/天）?

15-20(kcal/kg)
20-25(kcal/kg)
25-30(kcal/kg)
30-35(kcal/kg)
*

10.您认为放疗期间蛋白质的摄入量是多少(克/公斤体重/天）?

1.0-1.5g（kg.d）
1.5-2g（kg.d）
2.5-3g（kg.d）
3.5-4g（kg.d）
*
11.您认为放疗会存在以下哪些营养相关不良反应【多选题】
口腔黏膜炎
吞咽困难、张口困难
恶心、呕吐、食欲不振
腹胀、腹胀、便秘
憋尿、排尿困难
不清楚
*

12.护士对您进行的营养指导内容有哪些？

【多选题】
监测体重、学会自我评价饮食量、调整饮食结构、观察有无放疗副反应
治疗期间如何进行口腔护理、学会自己观察口腔黏膜变化、每天锻炼口腔操、
每天进行张口训练、预防吞咽困难的功能锻炼
掌握预防便秘、腹泻的措施
掌握肠内营养补充剂的服用时间和正确方法
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