患者乳腺结节心理问卷-II

本问卷适用于乳腺良性结节患者复查期间心理状态调查，请根据近两周以来的心理状态如实填写。本问卷共36题，涉及隐私内容均会严格保密，感谢您的配合！
第一部分：焦虑问卷自评量表（SAS）
*
1.
我觉得比平时容易紧张或着急
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
2.
我无缘无故会感到害怕
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.
我容易心理烦乱或感到惊恐
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
4.
我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
5.
我觉得一切都很好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
6.
我手脚发抖打颤
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
7.
我因为头疼、颈痛或背痛而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
8.
我觉得容易衰弱或疲乏
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
9.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
10.
我觉得心跳的很快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
11.
我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
12.
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
13.
我吸气呼气都感到很容易
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
14.
我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
15.
我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
16.
我常常要小便
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
17.
我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
18.
我脸红发热
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
19.
我容易入睡并且一夜睡得很好
没有或很少时间
小部分时间
相当多
绝大部分或全部时间
*
20.
我做噩梦
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
第二部分：基本资料调查
*
21.
您的年龄是
*
22.
首次查出乳腺结节的年龄
*
23.
婚姻状况
已婚
未婚/离异/丧偶
*
24.
是否生育
是
否
*
25.
文化程度
初中毕业
高中毕业
本科在读
本科毕业
研究生在读
研究生毕业
*
26.
乳腺结节大小
小于1厘米
1-2厘米
3-4厘米
大于5厘米
*
27.
是否生活中绝大多数时间关注自己的结节
是，我一天内多次观察结节的变化/担心结节变化
是，我一周有一两次担忧结节是否变化
一般，我一个月偶尔想起一两次并按时复查
否，我按时复查且日常很少担心结节是否有变化
否，完全不想也不规律复查
*
28.
是否有意愿直接通过手术摘除结节
是
否
*
29.
职业状况
有
无
学生
*
30.
您有饮用牛奶（奶制品）的习惯吗
有，一个月偶尔喝一两次
有，每周至少喝一两次
有，我几乎天天喝牛奶
没有，我从不喝牛奶
*
31.
如果有，您饮用的牛奶饮品品牌
*
32.
您有饮用豆浆的习惯吗
有，一个月偶尔喝一两次
有，每周至少喝一两次
有，几乎天天喝豆浆
没有，我从来不喝豆浆
*
33.
如果有，您饮用的豆浆品牌
*
34.
您的乳腺结节分级（BI-RADS）
0级
1级
2级
3级
4级
5级
6级
不知道
*
35.
结节数量
单发
多发
不详
*
36.
结节位置
单侧乳房
双侧乳房
不详
*
37.
家庭月收入
*
38.
您的电话号码（后面可能进行访谈）
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