问卷发布者还未购买企业标准版或企业标准版已到期，此问卷暂时不能被填写！
手机扫描二维码答题
00:00:00
癌症风险因素测评问卷（职业人群）
录音中...
癌症风险因素测评是开展癌症筛查与早诊早治的第一步，对提高癌症筛查与早诊早治的效果非常重要。国家癌症中心癌症筛查专业团队将根据您的信息，提供科学、规范，并且符合您个体化需求的健康建议，并对适应人群提供国家公益性筛查服务。
注意：请您根据自身情况，务必真实填写测评问卷。错误信息导致测评不但无益，可能还会引起过度诊疗的危害。
基本信息
*
1.
姓名:
*
2.
性别:
男
女
*
3.
请输入您的出生日期：（答案示例：2025.01.01）
*
4.
本人联系电话：
一般情况
*
5.
您的身高（厘米/cm）:
*
6.
您的体重（公斤/KG）:
*
7.
你的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
8.
你目前的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
9.
你的职业是：（提示：大多数比亚迪工人职业归属为“生产、运输设备操作人员及有关人员”类）
国家机关、党组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农林牧渔水利生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
其他从业人员
*
10.
您是否接触一下物质累计超过1年?（可多选）
【多选题】
石棉
氡、铍、铀、铬、镉、镍、硅、矽等
汽油废气、煤烟、化学烟雾
否
饮食习惯
*
11.
近一年，以下食物种类您每周摄入的频次是：
每周1天及以下
每周2~3天
每周4~6天
每天
新鲜蔬菜和水果
新鲜蔬菜和水果
加工类食物（腌制、油炸、熏制等）
加工类食物（腌制、油炸、熏制等）
肉蛋奶
肉蛋奶
碳水（米、面粉等）
碳水（米、面粉等）
*
12.
近一年，您的口味偏好是:
偏咸
适中
偏淡
*
13.
您喜欢食用食物或饮品的温度是:
低于常温（室温）
常温（室温）
烫
滚烫
厨房油烟暴露情况
*
14.
您本人是否做饭?
是
否
*
15.
您做饭有多长时间了？（答案示例：_年_ 月）
*
16.
您平均每周做几次饭？
*
17.
您在家中做饭时，使用抽油烟机习惯?
从不
偶尔
经常
总是
*
18.
您在家中做饭时，是否会开窗通风?
从不
偶尔
经常
总是
吸烟情况
*
19.
您是否吸烟?
提示：每天吸一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟。
否，从不吸
是，目前仍在吸
以前吸，目前已经戒烟
*
20.
您开始吸烟的年龄大概在几岁:
*
21.
如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸多少烟?
卷烟（支/天）（一包20支）
卷烟（支/天）（一包20支）
*
22.
您吸烟多少年？（答案示例：_年_ 月）
提示：如果您曾经吸烟，请减去戒烟时间。
*
23.
如果你目前已戒烟，这次戒烟已持续多久？（答案示例：_年_ 月）
*
24.
您是否与吸烟的家人共同生活？（选择“是”，请进一步填写“ _ 年”）
否
是
*
25.
该家人平均每天吸多少烟?
卷烟（支/天）（一包20支）
卷烟（支/天）（一包20支）
*
26.
该家人吸烟多少年？（答案示例：_年_ 月）
提示：如果该家人曾经吸烟，请减去戒烟时间。
*
27.
该家人目前是否戒烟？（选择“是”，请进一步填写“ _ 年”）
否
是
*
28.
您是否与吸烟的同事同室工作？（选择“是”，请进一步填写“ _ 年”）
否
是
*
29.
该同事平均每天吸烟多少支？
不知道
知道
*
30.
该同事吸烟有多少年？（提示：如果该同事曾经戒烟，请减去戒烟时间）
不知道
知道
*
31.
该同事目前是否戒烟？
否
是
是，不清楚戒烟多少年
饮酒情况
*
32.
您是否饮酒？
否
是
*
33.
您饮酒的种类有以下哪些？
【多选题】
啤酒
低度白酒（酒精浓度低于40度）
高度白酒（酒精浓度高于或等于40度）
葡萄酒/黄酒
米酒
*
34.
您每周饮酒的频次是：
*
35.
您每次饮酒的饮酒量是多少？
【多选题】
啤酒
瓶（500ml）
低度白酒（酒精浓度低于40度）
高度白酒（酒精浓度高于或等于40度）
葡萄酒/黄酒
米酒
*
36.
您饮酒的年限是？（答案示例：_ 年）
运动情况
*
37.
您是否经常参加体育锻炼？（经常是指平均每周3次以上，每次超过30分钟）
否
是
*
38.
您参加体育锻炼的形式是？
【多选题】
农活劳作
跑步
健身器材
广场舞
散步
其他
疾病既往史
*
39.
您是否曾被确诊患有任何癌症？（可多选）
【多选题】
否
肺癌
乳腺癌
胃癌
肝癌
结直肠癌
宫颈癌
食管癌
其他
慢性呼吸系统疾病史
*
40.
您是否被确诊患有下列慢性呼吸系统疾病？（可多选）
【多选题】
否
慢性阻塞性肺疾病
肺气肿
矽肺或尘肺
肺结核
其他
*
41.
你被确诊患有肺结核是否已经痊愈超过2年？
否
是
上消化道系统疾病史
*
42.
您是否被确诊患有下列消化道系统疾病？（可多选）
【多选题】
否
食管上皮内瘤变
慢性萎缩性胃炎
肥厚性胃炎
胃息肉
手术后残胃
胃粘膜上皮内瘤变
胃肠上皮化生
其他
*
43.
您是否被确诊患有
食管高级别
上皮内瘤变？
是
否
*
44.
您是否被确诊患有
胃高级别
上皮内瘤变？
是
否
肝脏疾病史
*
45.
您是否被确诊患有下列肝脏疾病？（可多选）
【多选题】
否
慢性乙型肝炎
慢性丙型肝炎
肝硬化
其他
肠道疾病史
*
46.
您是否被确认患有下列肠道疾病？（可多选）
【多选题】
否
结直肠息肉
林奇氏综合征
炎症性肠病(克罗恩肠病、溃疡性结肠炎等）
其他
*
47.
您的一级亲属是否被确诊有患有家族性腺瘤性息肉病？
提示：一级亲属包括父母、亲兄弟姐妹及子女
否
是
其他系统疾病史
*
48.
您是否被确诊患有以下疾病？（可多选）
【多选题】
否
高血压
高血脂
糖尿病
冠心病
心衰
中风
其他
*
49.
您的亲属是否有被确诊患有癌症？
否
是
*
50.
你与该亲属的关系？
母亲
父亲
姐妹
兄弟
子女
祖父母
外祖父母
叔伯姑
舅姨
堂兄弟姐妹
表兄弟姐妹
其他
既往用药史
*
51.
过去1年中，您是否服用阿司匹林或阿司匹林类药物？
否
是
*
52.
过去一年中，您的阿司匹林或阿司匹林类药物使用频率：
每月少于2片
每月2-3片
每周1片
每周2片
每周3-4片
每天1片
每天2片以上（含2片）
*
53.
过去的1一年中，您使用的阿司匹林或阿司匹林类药物规格是：（说明：阿司匹林肠溶片的常用剂量为100mg/片）
25mg/片
50mg/片
75mg/片
100mg/片
300mg/片
500mg/片
*
54.
你首次来月经的年龄是（周岁）
*
55.
你是否已经绝经
否
是，自然绝经
是，人工干预绝经（手术或者药物所致）
*
56.
您是否使用激素替代治疗？
否
是，仅雌激素（如更宝芬、补佳乐、协坤、维尼安、更乐、倍美力、得美素、欧适可、松奇、康美华、尼尔雌醇等）
是，雌孕激素联合（如诺康律、诺更宁、克龄蒙、倍美安、倍美盈等）
*
57.
您使用激素替代治疗的时间？（答案示例：_年_ 月）
*
58.
您是否生育过？
是
否
*
59.
若已生育，生了几胎？
*
60.
您首次生育年龄是（周岁）
*
61.
你是否曾经流产过？
否
是
*
62.
你流产的次数（含自然流产和人工流产）？
*
63.
您是否有哺乳史？
是
否
*
64.
累计哺乳月数（不足1月按1月计）
*
65.
您是否曾有乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史？
是
否
*
66.
乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史的次数
*
67.
您是否有一级亲属曾被确诊患有乳腺癌
提示：一级亲属包括母亲、亲姐妹及女儿。
否
是
*
68.
您是否有二级亲属曾被确诊患有乳腺癌
提示：二级亲属包括祖母、外祖母、姑姨。
否
是
*
69.
请注明人数：
*
70.
您是否有二级亲属50岁前被确诊患有卵巢癌
提示：二级亲属包括祖母、外祖母、姑姨。
否
是
*
71.
请注明人数：
生物学检测结果
*
72.
乙肝表面抗原（HBsAg）检测结果:
提示：是乙肝病毒感染的标志之一，乙肝患者
HBsAg
为阳性
阳性
阴性（正常）
未检测/不清楚
*
73.
幽门螺杆菌（HP）检测结果:
提示：通常使用呼气实验或血液检测，是一种寄生于胃窦幽门处、对胃粘膜有损害的细菌，这种细菌跟胃炎、消化道溃疡、淋巴增生性胃淋巴瘤等疾病有关。
阳性
阴性（正常）
未检测/不清楚
*
74.
粪便隐血试验（FIT）检测结果：
阳性
阴性（正常）
未检测/不清楚
评价对象得分
字体大小
癌症风险因素测评问卷（职业人群）
复制
