中医护理在妇产科应用调查表

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1.
治疗时间
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2.
您的年龄
18-30岁
31-50岁
51-65岁
65岁以上
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3.
治疗部位
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4.
您过去一年内是否接受过中医适宜技术服务？
A 是
B 否
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5.
您曾经接受的中医适宜技术服务主要是在哪个场所进行的？
A 公立医院中医科
B 社区卫生服务中心/乡镇卫生院
C 私立中医诊所
D 其他医疗机构
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6.
您最常接受的中医适宜技术项目是？
A 火龙罐
B 中药熏蒸（泡脚）
C 穴位贴敷
D 脐灸
E 耳穴压豆
F 中药敷包
G 其他
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7.
您选择接受中医适宜技术服务时，通常会考虑哪些因素？ 【多选题】
A 疗效口碑
B 医生专业水平
C 治疗费用
D 服务便利性（如距离、时间）
E 个人对中医的信任度
F 朋友或家人推荐
G 医保报销情况
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8.
您认为中医适宜技术对您的哪些健康问题有帮助？ 【多选题】
A 颈肩腰腿痛等筋骨类疾病
B 失眠
C 消化不良
D 感冒咳嗽等呼吸道疾病
E 亚健康调理
F 其他慢性疾病症状缓解
G 无明显帮助
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9.
您接受服务的频次
首次
2-3次
4-6次
7次及以上
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10.
您对这次中医适宜技术服务的总体满意度如何？
很不满意
很满意
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11.
您对所接受的中医适宜技术服务各方面的重视程度如何？（请按重视程度从高到低排序）【请选择全部 项并排序】
  • A 治疗效果
  • B 治疗安全性
  • C 服务价格
  • D 医生的沟通与解释
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12.
您对目前中医适宜技术服务的开展有何建议或意见？
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13.
您认为本次服务的中医适宜技术操作难度如何
非常简单
比较简单
一般
比较复杂
非常复杂
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14.
您在接受服务过程中是否出现不良反应
无任何不良反应
轻微不适，可自行缓解
明显不适，需中断服务
严重不良反应，需医疗处理
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15.
您希望未来增加哪些中医适宜技术项目【多选题】
穴位贴敷
艾灸疗法
中药熏洗
推拿按摩
耳穴压豆
其他
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16.
请评价中医适宜技术服务的性价比
很低(0)
很高(100)
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17.
您对中医适宜技术服务宣传的了解程度
完全不了解不太了解一般比较了解非常了解
服务项目内容
服务项目内容
预约方式
预约方式
收费标准
收费标准
注意事项
注意事项
禁忌症
禁忌症
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18.
您向其他患者推荐中医适宜技术服务的可能性有多大
不可能
极有可能
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19.
您认为目前中医适宜技术服务最需要改进的方面是
服务人员专业水平
服务设备条件
服务等待时间
服务价格
其他
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20.
您获取中医适宜技术服务信息的渠道有哪些【多选题】
医护人员推荐
医院宣传资料
微信公众号
朋友推荐
其他患者介绍
网络搜索
其他
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21.
您是否愿意参加中医适宜技术健康知识讲座
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
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22.
您认为中医适宜技术与西医治疗相比的优势在于
副作用小
整体调理效果好
操作便捷
费用较低
其他
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23.
您希望中医适宜技术服务提供哪些附加服务【多选题】
健康咨询指导
定期随访服务
个性化治疗方案
线上咨询服务
健康知识手册
其他
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24.
您对妇产科护理组中医适宜技术服务未来发展有何具体期望
问卷星提供技术支持
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