Kupperman 评分表（改良版）



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1. 潮热出汗频率
无
≤3次/日
3-9次/日
≥10次/日
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2.有无感觉异常
无
偶有冷热痛麻
经常有冷热痛麻
冷热痛感觉丧失
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3.失眠情况
无
偶有
经常，安眠药有效
影响工作生活
*
4.易激动
无
偶有
经常，无自知觉
自知、不能控制
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5.抑郁、疑心
无
偶有
经常、能自控
丧失生活信心
*
6.眩晕
无
偶有
经常、不影响生活
影响生活
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7.疲乏
无
偶有
上四楼困难
日常活动受限
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8.骨关节 / 肌肉痛
无
偶有
经常、不影响功能
功能障碍
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9.头痛
无
偶有
经常、能忍受
需服药
*
10.心悸（心慌）
无
偶有
经常、不影响工作
需治疗
*
11.皮肤蚁走感
无
偶有
经常、能忍受
需治疗
*
12.性生活
正常
性欲下降
性交痛
性欲丧失
*
13.泌尿感染（尿频、尿急、尿痛）
无
偶有
＞3次/年、能自愈
＞3次/年、需服药
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14.初次评估还是再次评估
初次
再次
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1.姓名
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2.年龄
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3.电话号码
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