北京市通州区老年人基本情况与养老服务需求调查问卷
问卷说明
本次问卷旨在了解通州区老年人的基本生活状况、养老服务需求及相关体验，您的回答对我们优化养老服务至关重要，感谢您的配合！
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北京市通州区老年人基本情况与养老服务需求调查问卷
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1.
您所在的街道乡镇是：
（请填写通州区具体街道 / 乡镇，如潞源街道、永顺镇、宋庄镇等）
*
*
2.
您的性别是：
A. 男
B. 女
*
3.
您的民族是：
A. 汉族
B. 满族
C. 回族
D. 蒙古族
E. 朝鲜族
F. 其他_______（请填写）
*
4.
您的身份是：
A.享受养老服务的老年人本人
B. 帮老年人填写的问卷的照料人（亲属、护理员等）
C. 其他_______（请填写）
*
5.
您的年龄是：
A. 60-69 周岁
B. 70-79周岁
C. 80-89 周岁
D. 90周岁及以上
*
6.
您的文化程度是：
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中 / 中专 / 技校
E. 大专
F. 本科及以上
*
7.
您的婚姻状况是：
A. 已婚（有配偶）
B. 丧偶
C. 离婚
D. 未婚
*
8.
您的家庭状况是：
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与配偶、子女同住
D. 仅与子女同住
E. 与孙辈同住（子女不在身边）
F. 与其他亲属同住
G. 其他_______（请填写）
如保姆、护理员等
*
9.
您现在的居住状况是：
A. 自有住房
D. 子女住房
E. 租赁住房
G. 养老机构居住
H. 其他_______（请填写）
*
10.
您的身体状况是：
A. 非常健康，无任何不适
B. 健康，偶尔有小毛病，不影响生活
C. 一般，有慢性疾病，基本能自理
D. 较差，有多种慢性疾病，部分生活需人协助
E. 很差，生活完全不能自理
*
11.
您日常就医主要在什么机构：（可多选）
【多选题】
A. 社区卫生服务中心 / 站
B. 通州区区级医院（如潞河医院、区中医医院等）
C. 北京市属三甲医院（如协和、301 等）
D. 民营医院 / 专科门诊
E. 药店（仅购药，无诊疗）
F. 其他_______（请填写）
*
12.
您感觉就医过程方便么：
A. 非常方便
B. 比较方便
C. 一般
D. 不太方便
E. 非常不方便
*
13.
如果出现紧急情况需求求助或者就医，您更倾向于：
A. 拨打 120/110
B. 拨打子女 / 亲属电话
C. 按家中紧急呼叫按钮
D. 向邻居 / 物业求助
E. 联系养老机构 / 社区驿站
F. 其他_______（请填写）
*
14.
您通过养老机构享受过代开药、陪同就医、体检、康复训练等医护服务么：
A. 享受过其中 1 项
B. 享受过其中 2-3 项
C. 享受过 4 项及以上
D. 从未享受过
E. 不知道养老机构有此类服务
*
15.
您更倾向于哪种养老方式：
A. 居家养老（自己 / 配偶照料），理由是
B. 居家养老（子女照料），理由是
C. 居家养老（购买上门养老服务），理由是
D. 社区养老（依托社区养老驿站 / 服务中心），理由是
E. 机构养老（养老院 / 养护院等），理由是
F. 旅居养老 / 京津冀跨省养老，理由是
G. 其他_______（请填写），理由是
*
16.
您知道社区周边有哪些养老机构么：
A. 清楚知道 2 家及以上
B. 知道 1 家
C. 听说过，但不清楚具体名称 / 位置
D. 完全不知道
*
17.
您知道养老机构可以提供哪些养老服务么：（可多选）
【多选题】
A. 不清楚
B. 生活照料（穿衣、吃饭、洗漱等）
C. 医疗护理（测血压、换药、康复等）
D. 代开药、陪同就医
E. 文化娱乐（棋牌、书法、歌舞等）
F. 餐饮服务（助餐、送餐）
G. 心理慰藉 / 陪伴聊天
H. 紧急救援
I. 其他_______（请填写）
*
18.
现在主要是谁在照料您：
A. 自己照料自己
B. 配偶
C. 子女 / 儿媳 / 女婿
D. 保姆 / 护工
E. 养老机构工作人员
F. 社区志愿者 / 邻里互助
G. 其他亲属
H. 无人照料
*
19.
您家里还有其他需要照料的亲属么：
A. 有，1 位
B. 有，2 位及以上
C. 没有
*
20.
如果子女临时有事，您能接受临时照料服务么：
A. 非常接受，希望有此类服务
B. 可以接受，有需要会使用
C. 不太接受，更愿意找亲属帮忙
D. 完全不接受
*
21.
您现在的工作和收入水平如何：
A. 无工作，月养老金 / 收入＜3000 元
B. 无工作，月养老金 / 收入 3000-5999 元
C. 无工作，月养老金 / 收入 6000-9999 元
D. 无工作，月养老金 / 收入≥10000 元
E. 仍在工作，月收入＜5000 元
F. 仍在工作，月收入 5000-9999 元
G. 仍在工作，月收入≥10000 元
*
22.
对于养老院，您更倾向于哪种房型：
A. 单人间
B. 双人间（与配偶同住）
C. 双人间（与其他老人同住）
D. 多人间（3 人及以上）
E. 无所谓，看价格 / 服务
*
23.
对于养老院，您更倾向于在什么地理位置：
A. 通州城区、郊区都可以
B. 通州城区内，交通商业就医等条件便利
C.通州郊区，自然环境好、安静舒适
D. 北京市内其他区（如海淀、朝阳）
E. 京津冀周边城市（如廊坊、天津）
G.只要离子女近哪里都可以
*
24.
对于养老院，您可以接受的月费用是：
A. 2000 元及以下
B. 2001-4000 元
C. 4001-6000 元
D. 6001-8000 元
E. 8001-10000 元
F. 10000 元以上
G. 视服务水平而定
*
25.
您到社区养老驿（助餐点）站吃过饭么：
A. 经常去（每周 3 次及以上）
B. 偶尔去（每周 1-2 次）
C. 去过几次（每月 1-3 次）
D. 从未去过
E. 不知道社区有养老驿站
*
26.
对于养老驿站（助餐点）的餐品，您认为合理的单人餐价格是：
A. 10 元及以下
B. 11-15 元
C. 16-20 元
D. 21-25 元
E. 25 元以上，只要菜品好 / 营养高
*
27.
对于养老驿站（助餐点）的餐品，您或者身边老人的评价是：
A. 非常好（口味好、营养足、分量够）
B. 比较好（基本满意，小细节需改进）
C. 一般（口味 / 营养 / 分量均普通）
D. 不太好（其中 1-2 项不满意）
E. 非常不好（均不满意）
F. 没吃过，不了解
*
28.
您享受过养老机构提供的哪些服务：（可多选）
【多选题】
A. 未享受过任何服务
B. 助餐 / 送餐服务
C. 上门清洁 / 照料服务
D. 医疗护理 / 康复训练
E. 文化娱乐 / 代买代办
F. 紧急救援
G. 心理慰藉 / 法律咨询
H. 助浴理发
I. 其他_______（请填写）
*
29.
您还希望身边的养老机构能为您提供哪些服务：（可多选，可补充）
【多选题】
A. 上门医疗护理（输液、换药、康复）
B. 24 小时紧急救援
C. 个性化助餐（无糖、低盐、软烂餐）
D. 老年教育（书法、手机、养生课）
E. 旅居养老 / 短途游玩
F. 养老金融咨询
G. 适老化改造上门服务
H. 宠物陪伴 / 寄养
I. 其他_______（请填写）
*
30.
您对使用过、或者听别人介绍过的养老服务是否满意：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
F. 没使用过，也没听过相关评价
*
31.
您觉得、或者听别人介绍过的养老项目存在哪些问题：（可多选，可补充）
【多选题】
A. 无问题，体验很好
B. 服务价格偏高
C. 服务人员专业度不足
D. 服务种类少，不能满足需求
E. 服务响应慢，预约困难
F. 设施老旧 / 环境差
G. 地域分布不均，离家远
H. 宣传不到位，不知道有相关服务
I. 其他_______（请填写）
*
32.
您购买过养老金融产品么：（如养老理财、养老保险、养老基金等）
A. 购买过 1 种
B. 购买过 2 种及以上
C. 从未购买过，了解过
D. 从未购买过，也不了解
*
33.
您每月养老支出占收入的比例是：
A. ＜10%
B. 10%-29%
C. 30%-49%
D. 50%-69%
E. ≥70%
F. 无养老支出 / 无固定收入
*
34.
您认为目前家庭经济状况是：
A. 非常宽裕，无经济压力
B. 比较宽裕，基本无压力
C. 一般，能满足日常开销，无结余
D. 紧张，仅能维持基本生活
E. 非常紧张，入不敷出
*
35.
您家里进行过适老化改造么：
A. 全面改造过（地面、卫生间、卧室等）
B. 部分改造过（如安装扶手、防滑垫）
C. 未改造过，已申请
D. 未改造过，想改造但不知道如何申请
E. 未改造过，无改造需求
*
36.
您认为现在的居住环境还需要进行哪些提升：（可多选，可补充）
【多选题】
A. 卫生间安装扶手 / 防滑垫
B. 地面做防滑处理
C. 安装感应夜灯 / 扶手栏杆
D. 改造厨房操作台（降低高度）
E. 安装紧急呼叫按钮
F. 小区增设无障碍通道 / 座椅
G. 小区周边增加养老服务网点
H. 无需要提升
I. 其他_______（请填写）
*
37.
对于上门养老服务，您更需要的是：（可多选，选最急需的 3 项标注）
【多选题】
A. 生活照料（穿衣、洗漱、喂饭）
B. 居家清洁（打扫、洗衣、做饭）
C. 医疗护理（测血压、打针、康复）
D. 助浴 / 理发 / 修脚
E. 代买代办（买菜、取药、缴费）
F. 陪伴聊天 / 心理慰藉
G. 紧急陪护 / 陪同就医
H. 其他_______（请填写）
*
38.
您日常参加文体活动么：
A. 每天都参加
B. 经常参加（每周 3 次及以上）
C. 偶尔参加（每周 1-2 次）
D. 很少参加（每月 1-3 次）
E. 从不参加
*
39.
平时周边组织老年人文体活动的主要是：（可多选）
【多选题】
A. 社区居委会 / 村委会
B. 社区养老驿站 / 养老服务中心
C. 街道 / 乡镇文化站
D. 老年大学 / 老年社团
E. 物业公司
F. 社会组织 / 志愿者团队
G. 其他_______（请填写）
*
40.
您知道自己可以享受哪些养老补贴么：（可多选）
【多选题】
A. 不清楚任何补贴
B. 高龄津贴
C. 养老服务补贴
D. 失能老人护理补贴
E. 特困人员供养补贴
F. 其他_______（请填写）
*
41.
您使用过、或者听别人介绍过养老消费券么：
A. 经常使用
B. 偶尔使用
C. 听说过，未使用过
D. 完全不知道
*
42.
您会使用智能手机么：
A. 熟练使用（会网购、扫码、用 APP 等）
B. 基本使用（会打电话、发微信、看视频）
C. 简单使用（仅会打电话、接视频）
D. 不会使用，也不想学
E. 不会使用，想学习
*
43.
您使用、或者听别人介绍养老消费券的操作流程复杂么：
A. 非常简单，容易操作
B. 比较简单，能独立完成
C. 一般，需要他人协助
D. 比较复杂，很难操作
E. 非常复杂，完全不会
F. 没使用过，不了解
*
44.
日常生活中，您更倾向于哪方面的消费：（可多选，选最主要的 3 项标注）
【多选题】
A. 食品餐饮（养食品、助餐）
B. 医疗保健（药品、保健品、理疗）
C. 养老服务（上门照料、机构养老）
D. 文体娱乐（旅游、棋牌、老年课程）
E. 生活用品（辅助用具、适老化产品）
F. 社交往来（人情、聚会）
G. 储蓄 / 理财，极少消费
H. 其他_______（请填写）
*
45.
您更倾向于选择养老补贴还是养老消费券，理由是：
A.养老补贴，理由是
B.养老消费券，理由是
C.无所谓
*
46.
您目前是否签约了养老服务:
A.签约了基本养老对象服务
B.签约了家庭养老照料床位
C.没有签约任何养老服务
D.签约了其他养老服务内容，具体是
*
47.
与您签约养老服务的机构是:
A.公办养老机构
B.商业养老机构
C.区域养老中心
D.养老驿站
E.没签约任何养老服务
*
48.
您认为目前签约的养老服务存在的主要问题是:
【多选题】
A.没有签约，不了解
B.上门次数少
C.专业水平不高
D.单次服务时长短
E.服务人员态度差
F.服务内容不是我需要的
G.服务效果达不到预期
*
49.
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