政通社区青少年心理支持服务需求调查问卷
问卷说明
尊敬的居民朋友：
您好！政通社区居民委员会始终关注辖区青少年的健康成长。为帮助那些面临情绪困扰、学业压力或人际交往障碍的青少年走出困境，我社区特联合巩义市慧美社会工作服务中心，面向本社区青少年开展免费心理支持服务。
为让服务真正贴合您和孩子的实际需要，我们设计了本问卷，诚挚邀请您花费约3分钟时间填写。您提供的所有信息将严格保密，仅用于优化服务方案，不作其他用途。
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政通社区青少年心理支持服务需求调查问卷
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1.
1. 您的身份是？（可多选）
【多选题】
青少年本人
父亲
母亲
祖辈/外祖辈
其他监护人
2.
2. 您家中有几位青少年（6-18岁）？
0位
1位
2位
3位及以上
3.
3. 您（或您的孩子）目前就读阶段：
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中/中专
已毕业/休学
*
4.
4. 您（或您的孩子）近期是否出现过以下情况？（可多选）
【多选题】
不愿与人交流，总把自己关在房间
成绩明显下滑或厌学、不想上学
沉迷手机/网络，一管就发生冲突
情绪大起大落，易怒或低落
说过“活着没意思”“没人理解我”之类的话
缺少陪伴，感到孤独
以上均无
*
5.
5. 面对上述情况，您通常如何应对？（可多选）
【多选题】
自己开导沟通
寻求家人帮助
找老师或学校心理老师
找心理咨询师/社工
上网查资料或看书
不知该怎么办，很焦虑
觉得不是大问题，过段时间就好了
其他（请注明：）
*
*
6.
6. 您觉得孩子出现这些情况的主要原因可能有哪些？（可多选）
【多选题】
学业压力大
家庭关系/父母沟通不畅
同伴关系问题（被孤立、交友困难等）
对手机/网络依赖
缺少陪伴或关注
说不清楚具体原因
其他（请注明：）
*
7.
7. 您是否了解社区即将开展的免费青少年心理支持服务？（指讲座和小组辅导）
完全不了解
听说过，但不清楚具体
比较了解
已报名或打算报名
*
8.
8. 您对以下哪些服务最感兴趣？（可多选）
【多选题】
家长心理讲座（教家长如何识别和应对孩子的情绪问题）
青少年心理讲座（面向孩子普及心理健康知识）
同龄小组辅导（6-8人小组，在安全氛围中互相支持）
一对一心理疏导（如有需要）
亲子沟通工作坊（家长和孩子一起参加）
9.
9. 如果让孩子参加小组辅导，您最担心什么？（可多选）
【多选题】
孩子不愿意来
担心被贴标签/泄露隐私
担心占用学习时间
担心效果不明显
担心费用（已说明免费，但仍有顾虑）
其他（请注明：）
*
10.
10. 您希望服务安排在什么时间？（可多选）
【多选题】
放学后（16:00-18:00）
周一至周五
晚上（19:00-20:30）
周六上午
周六下午
周日上午
周日下午
视情况而定，均可协调
*
11.
11. 如果有“家长如何与青春期孩子沟通”的讲座，您会来参加吗？
一定会来
可能会来
不会来
看时间安排
12.
12. 您是否愿意让我们联系您，了解更多或帮您报名？
【多选题】
愿意（请务必留联系方式）
暂时不需要，但想先保留信息
不愿意（感谢您的填写）
姓名（或称呼）：
联系电话：
13.
13. 您对社区青少年服务还有什么建议或期待？
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