校园防欺凌及矛盾纠纷排查调查问卷（学生版）
问卷说明
亲爱的同学：为全面排查校园欺凌、同学间矛盾纠纷等安全隐患，保障学生身心健康，特开展本次调查。本问卷由学生填写个人感受、校园经历相关内容，学校将严格保密，数据仅用于矛盾纠纷排查与家校育人优化。请如实作答。校园欺凌定义:指发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言、网络、孤立等手段实施欺负、侮辱、排挤，造成另一方人身伤害、财产损失或心理伤害的行为，包含肢体欺凌、语言欺凌、社交孤立、网络欺凌、财物欺凌等。
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校园防欺凌及矛盾纠纷排查调查问卷（学生版）
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1、姓名【填空题】
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2、性别【单选题】
A、男
B、女
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3、年级班级【填空题】
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4、你是否清楚校园欺凌的具体表现和危害?【单选题】
A、完全清楚
B、基本了解
C、不太清楚
D、完全不了解
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5、你所在班级/学校是否开展过防欺凌主题教育、班会、讲座?【单选题】
A、经常开展
B、偶尔开展
C、很少开展
D、从未开展
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6、学校是否公布学校欺凌防治电话，你是否知晓校园内设置的欺凌举报信箱位置?【单选题】
A、是
B、否
C、不太清楚
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7、你认为校园欺凌行为会带来哪些影响?
【多选题】
A、伤害学生身心健康，造成自卑、恐惧、焦虑等心理问题
B、影响学习状态，导致成绩下滑、厌学逃学
C、破坏班级、校园和谐氛围
D、引发同学间长期矛盾，激化冲突
E、触犯校规校纪，严重者承担法律责任
F、无明显影响
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8、学校老师是否开展过矛盾纠纷的排查?【单选题】
A、是
B、否
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9、你是否向老师反映过与学生之间的矛盾纠纷?【单选题】
A、是
B、否
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10、在校期间，你是否遭遇过同学的欺负、排挤、辱骂等欺凌行为?【单选题】
A、从未遭遇
B、偶尔遭遇（1-2次）
C、经常遭遇
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11、你在学生宿舍是否与舍友发生过矛盾?（寄宿生填写）【单选题】
A、从未发生
B、偶尔发生（1-2次）
C、经常发生
D、不适用（非寄宿生）
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12、若与舍友发生矛盾，具体原因为?
【多选题】
A、作息冲突
B、言语冲突
C、物品使用纠纷
D、被其他人孤立
E、其他
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13、若遭遇过欺凌，具体形式为?
【多选题】
A、肢体欺凌:推搡、殴打、拉扯、故意碰撞等
B、语言欺凌:辱骂、嘲讽、起侮辱性绰号、当众挖苦、威胁恐吓等
C、社交欺凌:故意孤立、拉帮结派排挤、不让参与集体活动、散播谣言诋毁等
D、财物欺凌:强行索要、抢夺、损坏个人文具、零食、财物等
E、网络欺凌:微信群、朋友圈、短视频平台造谣、吐槽、辱骂、曝光隐私等
F、未遭遇过
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14、在校期间，你是否见过其他同学被欺凌、被欺负?【单选题】
A、从未见过
B、偶尔见过
C、经常见过
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15、你与班级同学相处是否存在矛盾、冲突、不愉快?【单选题】
A、相处融洽，无任何矛盾
B、偶尔有小摩擦，可自行化解
C、长期存在矛盾，无法化解
D、冲突频繁，关系紧张
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16、若存在矛盾或遭遇欺凌，你是否会主动求助?【单选题】
A、会，第一时间告诉老师和家长
B、只告诉家长
C、只告诉老师
D、不敢告诉任何人，默默忍受
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17、你不敢求助的主要原因是?
【多选题】
A、害怕被报复、被变本加厉欺负
B、觉得小事，没必要说
C、担心老师、家长批评自己
D、害怕被同学孤立嘲笑
E、其他
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18、遇到同学矛盾、欺凌问题，你希望学校、老师如何帮助你?【填空题】
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19、面对校园矛盾和欺凌隐患，你最需要的支持是?
【多选题】
A、学校常态化开展防欺凌教育、心理疏导课程
B、老师加强班级管理，及时调解同学矛盾
C、建立畅通的求助渠道，保障学生隐私与安全
D、加强欺凌行为惩戒力度，杜绝违规行为
E、加强家校联动，及时反馈学生异常情况
F、心理老师介入，为受影响学生提供心理帮扶
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20、对于学校防范校园欺凌、化解学生矛盾纠纷工作，你有哪些意见和建议?【填空题】
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校园防欺凌及矛盾纠纷排查调查问卷（学生版）
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