农村留守老人健康调查

您好！我们是 银龄守护计划项目组，正在开展一项关于乡村留守老人居家健康现状与需求的调研，目的是为后续提供健康服务、改善养老生活提供参考依据。

本问卷匿名填写，所有信息仅用于项目研究，请您放心。如果老人不方便操作手机，可由家人或村干部协助填写。
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1.
· 调查地：____省____市
男
女
2.
· 年龄：岁*
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3.
· 居住状况：
独居
仅与老伴同住（空巢）
与未成年孙辈同住（隔代监护）
其他
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4.
· 子女最近一次回家是什么时候？
1个月内
1-3个月
3-6个月
半年至1年
1年以上
5.
模块一：健康与慢病管理  此处不用填
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6.
1. 您目前有没有被医生确诊的慢性病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中
关节炎/腰腿疼
慢阻肺
无
其他
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7.
2. 您平时多久量一次血压/血糖？
每天
偶尔不舒服才量
几个月一次
从不量
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8.
3. 最近一年里，您因为生病住过院吗？
住过（____次）
没住过，但常去诊所/卫生室
基本没看过病
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9.
4. 您觉得自己现在的身体状况怎么样？
很好
一般，小毛病不断
很差，生活自理困难
10.
模块二：居家安全与意外风险  此处不用填
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11.
1. 近一年内，您在家里摔倒过吗？
严重摔倒，需就医
轻微摔倒
没有过
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12.
2. 您最担心的居家突发状况是什么？
突发心梗/中风没人发现
摔倒起不来
吃药吃错
走失
发生火灾/忘关煤气
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13.
3. 如果身体突然不舒服（如半夜心慌），您通常会怎么办？
忍到天亮再说
找邻居帮忙
立刻打电话给子女
打120急救
14.
模块三：情感与日常照料  此处不用填
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15.
1. 平时生活中，以下哪件事您最觉得吃力？
做饭/吃饭
洗澡/上厕所
外出买菜/买药
打扫卫生
都不吃力
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16.
2. 您平时会觉得孤单或心情低落吗？
经常
偶尔
很少
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17.
3. 当您心里有事时，一般找谁说？
老伴
打电话给子女
邻居/朋友
憋在心里，无人可说
18.
模块四：“互联网+”健康产品的接受度  此处不用填
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19.
1. 您目前用的是什么手机？
智能手机
老人机（按键机）
没有手机
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20.
2. 您家里通网络了吗？有WiFi吗？
有宽带/WiFi
只用手机流量
没通网
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21.
3. 下面这些东西，如果免费发放或用得很便宜，您愿意试试吗？
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22.
设备/服务 非常愿意 可以试试 不太愿意 原因（如担心辐射、不会用等）
选项1
选项2
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23.
1. 如果有一个摄像头装在客厅（为防摔倒），您能接受吗？
完全接受
装院子/门口可以，卧室不行
完全不能接受
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24.
2. 学习使用这些新东西时，您觉得最大的困难会是什么？
字太小看不清
记不住操作
担心按错弄坏
没人教
25.
模块五：服务期待与支持体系  此处不用填
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26.
1. 以下服务如果送到村里，您最需要哪两项？
定期上门体检/量血压
紧急情况一键求救
有人上门帮忙打扫/洗澡
帮助买药买菜（代购）
有人陪着聊聊天
远程问诊（视频看医生）
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27.
2.关于居家健康和养老，您还有什么其他特别想解决的问题？
问卷星提供技术支持
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