睡姿调节改善鼾声及睡眠呼吸暂停问卷


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1.
姓名
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2.
年龄
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3.
性别
男
女
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4.
民族
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5.
文化程度
高中及以下
大专
本科及以上
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6.
受教育年限
如6年
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7.
身高（cm）
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8.
体重（kg）
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9.
颈围（cm）
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10.
腰围（cm）
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11.
臀围（cm）
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12.
是否接受过睡眠呼吸暂停相关治疗【多选题】
咽部手术
呼吸机治疗
口腔矫治器
减重
未经治疗
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13.
吸烟史
从不吸烟
已戒烟（如选此项请填写）
戒烟时长：x年/月，既往吸烟：x支/天，x 年
吸烟（如选此项请填写）
x支/天，已吸x年/月
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14.
饮酒史
从不饮酒
已戒酒（请填写）
戒酒时长：x年/月
饮酒（请填写）
种类、量及频率（如：白酒 x两，啤酒 x瓶，每天/ 每周3-4次/ 偶尔）
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15.
高血压
是（请填写）
确诊 x年，血压控制：良好/一般/差
否
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16.
冠心病
是（请填写）
确诊 x年
否
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17.
心律失常（如房颤等）
是（请填写）
类型
否
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18.
糖尿病
是（请填写）
确诊年限，I型/II型
否
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19.
高脂血症
是
否
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20.
甲状腺功能异常
是（请填写）
甲亢/甲减
否
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21.
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
是
否
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22.
哮喘
是
否
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23.
颈椎病或颈部活动受限或既往脊椎手术史
是
否
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24.
神经系统疾病（如帕金森）
是
否
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25.
妊娠及哺乳期妇女
是
否
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