老年人能力评估

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1.
您的性别
男
女
*
2.
您的出生日期
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3.
您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明的婚姻状况
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4.
您的居住情况
独居
与配偶/伴侣居住
与子女居住
与父母居住
与兄弟姐妹居住
与其他亲属居住
与非亲属关系的人居住
养老机构
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5.
日常生活活动能力评估
独立完成部分帮助极大帮助或完全依赖
进食
进食
洗澡
洗澡
修饰
修饰
穿衣
穿衣
大便控制
大便控制
小便控制
小便控制
如厕
如厕
床椅转移
床椅转移
平地行走
平地行走
上下楼梯
上下楼梯
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6.
精神状态评估
能力完好轻度受损中度受损重度受损
认知功能
认知功能
攻击行为
攻击行为
抑郁症状
抑郁症状
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7.
感知觉与沟通能力评估
能力完好轻度受损中度受损重度受损
意识水平
意识水平
视力
视力
听力
听力
沟通交流
沟通交流
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8.
社会参与能力评估
能力完好轻度受损中度受损重度受损
生活能力
生活能力
工作能力
工作能力
时间/空间定向
时间/空间定向
人物定向
人物定向
社会交往能力
社会交往能力
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9.
是否确诊为认知障碍/痴呆
是
否
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10.
是否确诊为精神疾病
是
否
*
11.
近30天内跌倒次数
无
1次
2次
3次及以上
*
12.
近30天内走失次数
无
1次
2次
3次及以上
*
13.
近30天内噎食次数
无
1次
2次
3次及以上
*
14.
近30天内自杀行为次数
无
1次
2次
3次及以上
*
15.
您认为在评估过程中是否有未涵盖但对老年人能力评估重要的方面，如有请说明
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