4月份双向转诊情况登记表

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1.
上转方式
自行就诊
卫生院上送
村医陪同
呼叫120接
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2.
上转日期：
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3.
姓名：
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4.
患者性别：
男
女
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5.
年龄：
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6.
主诉/诊断：
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7.
转诊人姓名：
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8.
转诊人电话：
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9.
是否村医：
是
否
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12.
患者手机号码：
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