肾移植合并糖尿病患者随访调查问卷

各位朋友们，大家好！

打扰大家几分钟。我是海南医科大学第二附属医院肾移植科的学生。目前我正在开展一项关于肾移植合并糖尿病患者血糖控制水平的调查研究。

您的真实看法对本次研究至关重要。问卷所有数据仅用于学术统计分析，绝不涉及个人隐私泄露。题目无对错之分，请您根据真实情况作答即可。

问卷一共只有15 道题，大约会占用您 2-3 分钟 的宝贵时间。恳请大家动动手指，帮忙填写。

如您对调研结果感兴趣，后续我可以将汇总报告分享给您。非常感谢您的支持与配合！

祝您工作顺利，生活愉快！
*
1.
您目前是否患有糖尿病？
有
无
2.
姓名：    年龄：岁
电话：
身高：
体重：
*
*
3.
您行肾移植手术多少年？
小于5年
5-10年之间
大于10年
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4.
您患有糖尿病多少年？
小于5年
5-10年
10-20年
大于20年
*
5.
您罹患糖尿病在肾脏移植手术之前还是之后？
糖尿病在肾移植术之前
糖尿病在肾移植术之后
*
6.
您在肾移植术后几年开始出现糖尿病？
小于1年
1-2年
2-3年
3-5年
大于5年
*
7.
您目前使用何种药物控制血糖？
单独使用胰岛素控制血糖
胰岛素需联合口服药物控制血糖
单独使用口服药物控制血糖
*
8.
您目前使用何种药物控制血糖？请写出药物名称及服用剂量。
*
9.
您目前血糖控制水平如何？
餐前稍高（大于7）
餐后2小时稍高（大于11）
餐前及餐后均高
控制较好，或偶尔升高
没有规律检测
*
10.
您现在是否服用利格列汀？
有
无
*
11.
您服用利格列汀多久了？
服用小于1年
服用1-2年
服用3-5年
服用更长时间
之前服用过，现在没有继续服用
*
12.
利格列汀是何时服用，何时停药？请简略描写。
*
13.
您现在是否服用达格列净？
有
无
*
14.
您服用达格列净多久了？
服用少于1年
服用1-2年
服用3-5年
服用更长时间
之前服用过，现在没有继续服用
*
15.
达格列净是何时服用，何时停药，请简略描写。
*
16.
您在生活中是否有意识主动减少糖类摄入?
经常
偶尔
没有
*
17.
您在生活中是否积极运动，加强锻炼?
经常
偶尔
没有
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