带状疱疹后神经痛患者的问卷调查

性别

男

女

年龄

婚姻

已婚

非在婚

家庭住址

农村

城镇

城市

文化程度

小学及以下

初中

高中

大专或高职及以上

你家庭现在的月收入为(元):

≤1000

1001~3000

3001~5000

>5000

慢性疼痛已持续了多长时间年月 *

因疼痛第几次住院

第一次

第二次

第三次

大于三次

10.

填表时间

手术/治疗前

手术/治疗后

11.

请根据您近一周内疼痛的平均程度，“ √”出以下能反映您疼痛程度的数字。

无痛

您能想象的最痛

12.

以下是13种与疼痛有关的感受和情绪的描述，试着回忆某次剧痛时你的情绪体验，并选出您的答案。

	从来没有	偶尔	适度的	很多时候	总是如此
1.我总是为疼痛会不会停止而忧心忡忡。
1.我总是为疼痛会不会停止而忧心忡忡。
2.我感觉自己撑不下去了。
2.我感觉自己撑不下去了。
3.我感觉太难熬了，心想永远都不会好了。
3.我感觉太难熬了，心想永远都不会好了。
4.我感到它比我更强大，这太可怕了。
4.我感到它比我更强大，这太可怕了。
5.我想自己再也受不了这种痛苦了。
5.我想自己再也受不了这种痛苦了。
6.我害怕疼痛会变本加厉。
6.我害怕疼痛会变本加厉。
7.我不停地回想另一些痛苦的经历。
7.我不停地回想另一些痛苦的经历。
8.我焦虑地等待疼痛消失。
8.我焦虑地等待疼痛消失。
9.我无法从疼痛上分散注意力。
9.我无法从疼痛上分散注意力。
10.我忍不住的想：这可真是疼啊!
10.我忍不住的想：这可真是疼啊!
11.我忍不住的想：让疼痛赶快彻底消失吧!
11.我忍不住的想：让疼痛赶快彻底消失吧!
12.我没有任何办法减轻痛楚。
12.我没有任何办法减轻痛楚。
13.我怀疑这下自己要出大问题了。
13.我怀疑这下自己要出大问题了。

13.

以下问题是关于您在疼痛状态下对自己应对能力的看法，请在每个问题后的七个答案中选取与您实际情况最接近的一个”

	完全不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	完全同意
1虽然有疼痛，我对事物仍感兴趣。
1虽然有疼痛，我对事物仍感兴趣。
2虽然有疼痛，我仍能做大部分家务(如：打扫、洗碗等)
2虽然有疼痛，我仍能做大部分家务(如：打扫、洗碗等)
3虽然有疼痛，我仍能想往常一样经常与家人朋友来往。
3虽然有疼痛，我仍能想往常一样经常与家人朋友来往。
4大部分情况下，我能够忍受得了自己的疼痛。
4大部分情况下，我能够忍受得了自己的疼痛。
5虽然有疼痛，我仍可以做某些形式的工作(包括：家务、有偿和无偿工作)。
5虽然有疼痛，我仍可以做某些形式的工作(包括：家务、有偿和无偿工作)。
6虽然有疼痛，我仍可以做很多自己喜欢做的事情，如：各种休闲活动等。
6虽然有疼痛，我仍可以做很多自己喜欢做的事情，如：各种休闲活动等。
7在无镇痛药的情况下，我仍可以忍受得了疼痛。
7在无镇痛药的情况下，我仍可以忍受得了疼痛。
8虽然有疼痛，我仍能完成人生中大多数目标。
8虽然有疼痛，我仍能完成人生中大多数目标。
9虽然有疼痛，我仍以一种正常的方式来生活。
9虽然有疼痛，我仍以一种正常的方式来生活。
10虽然有疼痛，但我可以渐渐地变得更加有活力。
10虽然有疼痛，但我可以渐渐地变得更加有活力。

14.

下面的问题用于反映您在家庭中所获得的支持，请在选项中选取与您的实际情况最接近的一项，在符合您的选项上画圈或打勾，谢谢合作!

	几乎很少	有时这样	经常这样
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式(是否讨论)
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式(是否讨论)
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持(例如开始广场舞 )
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持(例如开始广场舞 )
我很满意家人对我的情绪(喜.怒.哀.乐)表示关心和爱护的方式补充说明：
我很满意家人对我的情绪(喜.怒.哀.乐)表示关心和爱护的方式补充说明：
我很满意家人与我共度时光的方式(陪护以及电话关心)补充说明：
我很满意家人与我共度时光的方式(陪护以及电话关心)补充说明：

15.

请根据自己的实际情况勾选出您认为合适的答案

	非常不同意	不同意	少许不同意	中立	少许同意	同意	非常同意
我的生活大致符合我的理想
我的生活大致符合我的理想
我的生活状态非常圆满
我的生活状态非常圆满
我满意自己的生活
我满意自己的生活
直到现在为止，我能够得到我在生活上希望拥有的重要东西
直到现在为止，我能够得到我在生活上希望拥有的重要东西
如果我能重新活过，差不多没有东西我想改变
如果我能重新活过，差不多没有东西我想改变

社会支持评定量表

16.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

A一个也没有

B1－2个

C3－5个

D 6个或6个以上

17.

近一年来您：

A远离家人，且独居一室

B住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

C和同学、同事或朋友住在一起

D和家人住在一起

18.

您与邻居：

A相互之间从不关心，只是点头之交

B遇到困难可能稍微关心

C有些邻居很关心您

D大多数邻居都很关心您

19.

您与同事：

A相互之间从不关心，只是点头之交

B遇到困难可能稍微关心

C有些同事很关心您

D大多数同事都很关心您

20.

从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
A1、夫妻(恋人)：
A1、夫妻(恋人)：
A2、父母：
A2、父母：
A3、儿女：
A3、儿女：
A4、兄弟姐妹：
A4、兄弟姐妹：
A5、其他成员(如嫂子):
A5、其他成员(如嫂子):

23.

您遇到烦恼时的倾诉方式：

A从不向任何人倾诉

B只向关系极为密切的1－2个人倾诉

C如果朋友主动询问您会说出来

D主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

24.

您遇到烦恼时的求助方式：

A只靠自己，不接受别人帮助

B很少请求别人帮助

C有时请求别人帮助

D有困难时经常向家人、亲友、组织求援

25.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：

A从不参加

B偶尔参加

C经常参加

D主动参加并积极活动

医院焦虑抑郁量表(HAD)

导语：情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目，在其中最符合您上周以来的情绪评分上划一个勾(√)。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。

26.

我感到紧张(或痛苦)

几乎所有时候

大多数时候

有时

根本没有

27.

我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

肯定一样

不像以前那样多

只有一点儿

基本上没有了

28.

我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生

非常肯定和十分严重

是有，但并不太严重

有一点，但并不使我苦恼

根本没有

29.

我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

我经常这样

现在已经不大这样了

现在肯定是不太多了

根本没有

30.

我的心中充满烦恼

大多数时间

常常如此

时时，但并不经常

偶然如此

31.

我感到愉快

根本没有

并不经常

有时

大多数

32.

我能够安闲而轻松地坐着

肯定

经常

并不经常

根本没有

33.

我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣

肯定

并不像我应该做到的那样关心

我可能不是非常关心

我仍像以往一样关心

34.

我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

确实非常多

是不少

并不很多

根本没有

35.

我对一切都是乐观地向前看

差不多是这样做的

并不完全是这样做的

很少这样做

几乎从来不这样做

36.

我突然发现恐慌感

确实很经常

时常

并非经常

根本没有

37.

我好像感到情绪在渐渐低落

几乎所有的时间

很经常

有时

根本没有

38.

我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了

根本没有

有时

很经常

非常经常

39.

我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

常常

有时

并非经常

很少