儿童糖尿病健康教育入院调查问卷（前测）

尊敬的家长：
您好！为了解您对孩子糖尿病相关知识的掌握情况，以便我们提供更有针对性的健康教育，请您如实填写以下内容。感谢您的配合！
*
患儿姓名：
与患儿关系： □父亲 □母亲 □其他 *
一、基本情况
1. 患儿年龄：岁*
*
2. 糖尿病类型：
1型
2型
其他
不清楚
*
3. 本次是否为初次住院：
是
否
*
4. 既往是否接受过糖尿病健康教育：
是
否
*
5. 您是否参与过糖尿病管理培训：
是
否
*
二、糖尿病基础知识
1. 您是否清楚孩子所患糖尿病的具体类型？
清楚
部分清楚
不清楚
*
2. 您是否知道低血糖的常见症状？（可多选）【多选题】
出汗
心慌手抖
头晕乏力
意识模糊
不知道
*
3. 您是否知道高血糖的常见症状？（可多选）【多选题】
口渴多饮
多尿
恶心呕吐
呼吸深快
不知道
*
三、血糖检测与胰岛素使用
1. 您能独立正确使用血糖仪并记录血糖值吗？
能
部分能
不能
*
2. 您知道血糖异常值（如<3.9mmol/L或>13.9mmol/L）时应采取的措施吗？
知道
部分知道
不知道
*
3. 您了解胰岛素应如何储存（如未开封冷藏、开启后室温保存）吗？
了解
部分了解
不了解
*
4. 您是否知道胰岛素注射部位需要轮换？
知道
部分知道
不知道
*
5. 您是否掌握胰岛素注射技术（或胰岛素泵基本操作）？
掌握
部分掌握
未掌握
*
四、饮食与运动管理（对应考核标准3.1-3.2）
*
四、饮食与运动管理
1. 您能为孩子制定每日饮食计划吗？
能
部分能
不能
*
2. 您知道哪些食物升糖指数较高（如白米饭、面包、含糖饮料）吗？【多选题】
知道
部分知道
不知道
*
3. 您了解运动前、中、后应如何监测血糖并预防低血糖吗？
了解
部分了解
不了解
*
五、并发症预防与处理（对应考核标准4.1-4.4）
*
五、并发症预防与处理

1. 您知道孩子出现低血糖时应如何紧急处理吗？
知道
部分知道
不知道
*
2. 您了解高血糖危象（酮症酸中毒）的早期症状吗？
了解
部分了解
不了解
*
3. 您是否知道应定期检查孩子的足部，预防糖尿病足？
知道
部分知道
不知道
*
六、家属参与自我管理

1. 您能独立演示一次完整的血糖监测过程吗？
能
部分能
不能
*
2. 您能正确演示胰岛素注射（或胰岛素泵关键操作）吗？
能
部分能
不能
*
3. 您是否为孩子准备了应急物品（如糖果、血糖仪备用试纸等）？
是
否
不清楚
*
4. 您知道何时需要立即带孩子就医（如持续呕吐、意识改变）吗？
知道
部分知道
不知道
感谢您的配合！
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