佛中运医2026-肩脱-运动/心理

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1.
姓名：
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2.
性别:男/女
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3.
年龄：
4.
体重:Kg*
5.
身高:cm*
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6.
最高完成教育程度:
初中教育
高中教育
大专
本科
研究生
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7.
目前职业工作是什么
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8.
工作时是否经常用肩膀进行头顶运动:（举高）
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9.
手术前是否吸烟?
是
否
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10.
你现在吸烟吗?
是
否
11.
我从来没有吸烟如果没有，你戒烟多少年了?*
第2节:肩部手术相关信息
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12.
手术中或手术后是否出现并发症（有没有什么不舒服，如果有，是什么）?
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13.
在您接受手术之前，您的肩膀脱臼了多少次?
0-5次
5-10次
10-20次
20次以上
体育参与
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14.
你一生中练习过一项或多项运动吗?   如果有，是什么？
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15.

现在重返运动的水平 （song分级）

I级（停止运动）：手术肩部完全不能恢复运动
II级（改变了运动类型）：手术肩部只能参加部分运动，改变运动类型
III级（恢复）：恢复运动，但低于损伤前的运动水平
IV级（能进行损伤前的运动，但心里对患侧有牵挂）：手术肩部完全能够恢复运动，与损伤前运动水平相同。然而，与健康侧相比，在运动时手术侧可以感到轻微的心理障碍。
V级（运动时不记得肩膀手术过）：“忘记手术肩”是一种理想的情况。手术肩部术后参加运动时无任何心理恐惧、焦虑及主观不适，感觉两侧肩部无差异。运动员可以参加任何运动而不用担心他们的肩部手术
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16.
您是否在以下一个或多个时刻参加过任何运动:【多选题】
a.发病前
b.发病后
c.术后6个月
d.此时此刻（末次随访）
在以下3个框，您可以填写您在症状前、手术后6个月和最终随访时（填写此问卷时）参加的运动。如果你没有参加任何运动，不需要填写任何框。
17.
术前
18.
手术后6个月:
19.
现在当下：
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20.
在手术后，你重返运动了吗?  如果有，你回到了什么水平的运动?
到较低水平的运动，因为
到同水平的运动
到较高水平的运动，因为
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21.
如果没有重返运动，是因为什么不运动？
由于持续的肩部症状或复发性肩部不稳（脱位、半脱位）
由于其他原因:
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22.
手术后几周你能恢复运动?
术后几周恢复了？
手术后我没有恢复运动
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23.
与术前情况相比，您如何评估术后的运动能力?
增加
大幅度增加
没有变化
减少
大幅度减少
第5节:肩部参与运动程度（DOSIS）量表
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24.
在肩部损伤之前，您参加了哪些运动?(按最主要到最次要，从前往后排序填写)
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25.
2.你多久参加一次这些运动?
时不时
经常（≥一周2次）
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26.
你是在哪个级别参加这项运动的?  填写您参加过的最高级别的体育
娱乐（日常玩玩）
业余竞技 （有时打打半专业的比赛：班级、单位比赛、约战）
职业竞技（体育生、校队）
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27.
你的优势手是哪一边?
左侧
右侧

SIRSI肩部运动心理量表

请根据您受伤前所从事的主要运动项目，回答以下问题。对于每个问题，请在两个描述之间的方框（√）中做出标记，以表明您此刻的感受相对于两个极端状态的位置。

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28.
1.您是否有信心能够恢复到受伤前的运动参与水平?    
毫无信心
非常有信心
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29.
2.您感觉参与运动时，肩膀再次受伤的可能性有多大?
极有可能
完全不可能
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30.
3.您运动时感到紧张吗?
极度紧张
毫不紧张
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31.
4.您是否有信心在运动时，肩膀能够保持稳定?
毫无信心
、完全有信心
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32.
5.是否有信心可以在不担心肩膀的情况下运动?
毫无信心
完全有信心
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33.
6.是否觉得在运动中必须顾及肩膀, 令自己感到气馁?
极度沮丧
、毫不沮丧
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34.
7.是否害怕因运动而导致肩膀再次受伤?
极度害怕
毫不害怕
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35.
8.是否对肩部有信心，在压力下能够承受得住（干重活）?
毫无信心
完全有信心
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36.
9.是否害怕在运动中肩部再次意外受伤?
极度害怕
毫不害怕
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37.
10.对可能需要再次经历手术和康复的担忧，是否会阻止您进行运动?
总是如此
从未如此
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38.
11.您对自己在运动中有信心表现出众吗（自己觉得运动表现好吗）?
毫无信心
完全有信心
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39.
12.运动时感到安心放松吗?
毫不放松
完全放松
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