SF-36

*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
总体来说，健康状况
非常好
很好
好
一般
差
*
4.
和一年前相比，现在的健康状况
好多了
好一些
差不多
差一些
差多了
*
5.
您的健康状况是否限制这些活动
限制很大有些限制毫无限制
重体力活动，如跑步、举重物、参加剧烈运动
重体力活动，如跑步、举重物、参加剧烈运动
适度运动，如扫地、简单体操、快步走
适度运动，如扫地、简单体操、快步走
手提日用品
手提日用品
上几层楼梯
上几层楼梯
上一层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝或下蹲
弯腰、屈膝或下蹲
步行1500米以上
步行1500米以上
步行1000米
步行1000米
步行100米
步行100米
自己洗澡、穿衣
自己洗澡、穿衣
*
6.
在过去1个月，有多少时间您的工作和日常活动因为身体健康的原因出现以下问题
所有的时间大部分时间部分时间小部分时间没有减少时间
减少了工作或活动时间
减少了工作或活动时间
想做的事情没做成
想做的事情没做成
工作或活动受到限制
工作或活动受到限制
完成工作或其他活动有困难
完成工作或其他活动有困难
*
7.
在过去一个月，有多少时间工作和日常活动因为情绪的原因出现以下问题
所有的时间大部分时间部分时间小部分时间没有减少时间
减少工作或活动时间
减少工作或活动时间
想做的事没做成
想做的事没做成
工作或活动不如平时仔细
工作或活动不如平时仔细
*
8.
在过去1个月健康和情绪影响了正常社交的程度
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
9.
在过去一个月，身体疼痛情况
完全没有疼痛
有一点疼痛
轻度疼痛
重度疼痛
极重度疼痛
*
10.
在过去1个月，身体疼痛对工作和家务的影响
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
11.
过去一个月的情况
所有的时间大部分时间部分时间小部分时间没有这种感觉
紧张
紧张
情绪不好，什么事都不能高兴
情绪不好，什么事都不能高兴
低落
低落
筋疲力尽
筋疲力尽
厌倦
厌倦
*
12.
过去1个月的情况
所有的时间大部分时间部分时间小部分时间没有这种感觉
生活充实
生活充实
平静
平静
精力充沛
精力充沛
快乐
快乐
*
13.
过去1个月，身体或情绪影响社会生活
所有的时间
大部分时间
部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
14.
目前情况
12345
比别人更容易生病
比别人更容易生病
身体状况在变差
身体状况在变差
*
15.
目前情况
完全正确大部分正确不能肯定大部分错误完全错误
和周围人一样健康
和周围人一样健康
健康状况非常好
健康状况非常好
问卷星提供技术支持
举报