中山眼科中心
医德医风“码”上监督

1.您的姓名（实名或者匿名）：
对于实名反映的问题，将优先办理。
2.您的手机号码及邮箱：
填写您的联系电话和邮箱地址，以便调查结束后及时给予反馈。
3.您反映问题的发生时间：
4.您反映的人员姓名：
5.您反映的科室：
*
6.是否有医务人员向您宣传可转介至其他医疗机构优先安排手术？
是
否
如果有，具体情况:
*
7.是否有医务人员向您推荐到指定机构检查，或推荐到指定药店或地点购买药品、医用耗材等?
是
否
如果有，具体情况:
8.其他（请详细描述您反映的问题）:
9.您的意见或建议（选填）:
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