患者积极度调查量表[复制]

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编号
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性别
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年龄
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婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
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文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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您本次疾病诊断前的工作状态

在职
下岗或待业
病退或退休
其他
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家庭平均月收入
≤3000元
3001~5000元
5001~10000元
>10000元
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居住地
城市
县城或城镇
乡村
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医保类型
城镇职工医保
城镇居民医保
新农合
商业医保
自费
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病理分期
I期
II期
III期
Ⅳ期
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病程
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是否合并慢性病
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慢性病数量
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是否手术
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化疗次数

填表说明:此部分目的在于测量您对于健康自我管理的积极性,请您在最符合您实际情况的答案上打“√”,如果该陈述不适合您的情况,请选择“不适用”。答案无对错之分,请如实回答。

1.患者积极度量表(PAM-13)
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1.我可以为管理为我的健康负责

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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2.影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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3.我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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4.我知道医生开立的每项处方药的作用

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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5.我有信心能分辨什么时候我需要去看医生以及什么时候我能够自行处理我的健康问题

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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6.即使医护人员没有问及,我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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7.我有信心能够坚持我需要的居家治疗

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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8.我了解我健康问题的根源与起因

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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9.我知道我对我的健康有不同的治疗选择

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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10.我能持续的为我的健康而改变生活起居方式

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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11.我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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12.我有信心在我的健康问题出现新状况时,找到解决方法

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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13.我有信心即使在压力困难下,能够维持在生活起居上如饮食和运动等的改变

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
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