初中学生体质健康排查问卷

说明: 本问卷用于了解学生的基本健康状况，以便学校科学安排体育活动和健康管理。请家长/学生如实填写，信息将严格保密。
一、基本信息
1. 学生姓名:*
*
2. 性别:
男
女
*
3. 年级:
七
八
九
*
4.班级:
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
*
5. 填表人:
父亲
母亲
其他
二、健康情况
*
6. 是否被医院诊断为以下疾病?（可多选）【多选题】
无
先天性心脏病
哮喘
癫痫
高血压
糖尿病
贫血
肾炎/肾病
过敏性紫癜
其他:
*
7. 是否曾被医生建议“避免剧烈运动”?
否
是（请说明:）
*
8. 最近半年是否发生过运动中出现的不适或晕厥?
否
是（请说明:）
*
9. 是否有食物过敏或不耐受?
无
有（食物:）
*
10. 近期是否经常出现以下情况?
情绪低落
焦虑紧张
睡眠困难
不愿与人交往
以上均无
*
11. 是否愿意接受学校心理辅导?
愿意
不愿意
暂不需要
12.补充说明:*
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