紫东院区科室医疗质量控制自查表（2025年12月）

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1.质控员姓名:
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2.质控组长:
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3.所在病区:
1病区（ICU）
2病区（呼吸科）
2病区（内分泌科）
3病区（普外科）
4病区（妇产科）
5病区和9病区（肿瘤内科）
16病区（神经内科）
16病区（肾科）
6病区（心内科）
7病区和11病区（骨科）
9病区（感染科）
10病区（消化内镜科）
10病区（脾胃科）
12病区（胸心外科）
12病区（乳腺外科）
12病区（泌尿外科）
12病区（整形外科）
20病区（儿科）
13病区（男科）
15病区（肛肠科）
19病区（放疗科）
17病区（眼科）
4.医疗分组1 组长：    
医疗分组1 组员：*
医疗分组2 组长：
医疗分组2 组员：
医疗分组3 组长：
医疗分组3 组员：
医疗分组4 组长：
医疗分组4 组员：
医疗分组5 组长：
医疗分组5 组员：
根据实际分组情况填写
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5-1.本月医疗不良事件
有
没有
5-2.本月科室质量安全会议记录
——会议记录包括质控会议签到表，具体质控讨论主题和内容。以照片或者PDF格式上传。
点击上传
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6.为患者提供医疗服务人员的资质
均有资质
部分没有资质
7.提供医疗服务没有资质的人员在哪个具体岗位
8.重点病种、临床路径名称1：
 开展情况（例数、有何问题）1：
*
重点病种、临床路径名称2：
开展情况（例数、有何问题）2：
重点病种、临床路径名称3：
开展情况（例数、有何问题）3：
*
9.交接班制度落实情况
落实
认真交接班
未认真交接班
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10.疑难病例讨论执行情况
正常开展讨论
有未讨论情况，需要督促整改
疑难病例1病人信息（姓名、住院号、临床诊断）
疑难病例1讨论时间、参加讨论人
疑难病例1讨论主要内容
疑难病例2讨论记录，格式参照疑难病例1
疑难病例3讨论记录，格式参照疑难病例1
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11.死亡病例讨论落实情况
正常开展
有未讨论情况，需要督促整改
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死亡人数
死亡病例1病人信息
死亡病例1讨论时间、参加讨论人
死亡病例1讨论内容
死亡病例2讨论记录，格式参照死亡病例1
死亡病例3讨论记录，格式参照死亡病例1
12.病历书写抽查   *
病案号1：
病案号2：
病案号3：
病案号4：
病案号5：
*
13.抽查病案号1
是否
三级查房是否完备
三级查房是否完备
医患沟通和正确签名是否完善
医患沟通和正确签名是否完善
中医内涵质量是否符合要求
中医内涵质量是否符合要求
合理用药（用药是否符合医保要求、是否符合诊疗规范）
合理用药（用药是否符合医保要求、是否符合诊疗规范）
*
14.抽查病案号2
是否
三级查房是否完备
三级查房是否完备
医患沟通和正确签名是否完善
医患沟通和正确签名是否完善
中医内涵质量是否符合要求
中医内涵质量是否符合要求
合理用药（用药是否符合医保要求、是否符合诊疗规范）
合理用药（用药是否符合医保要求、是否符合诊疗规范）
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15.抽查病案号3
是否
三级查房是否完备
三级查房是否完备
医患沟通和正确签名是否完善
医患沟通和正确签名是否完善
中医内涵质量是否符合要求
中医内涵质量是否符合要求
合理用药（用药是否符合医保要求、是否符合诊疗规范）
合理用药（用药是否符合医保要求、是否符合诊疗规范）
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16.抽查病案号4
是否
三级查房是否完备
三级查房是否完备
医患沟通和正确签名是否完善
医患沟通和正确签名是否完善
中医内涵质量是否符合要求
中医内涵质量是否符合要求
合理用药（用药是否符合医保要求、是否符合诊疗规范）
合理用药（用药是否符合医保要求、是否符合诊疗规范）
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17.抽查病案号5
是否
三级查房是否完备
三级查房是否完备
医患沟通和正确签名是否完善
医患沟通和正确签名是否完善
中医内涵质量是否符合要求
中医内涵质量是否符合要求
合理用药（用药是否符合医保要求、是否符合诊疗规范）
合理用药（用药是否符合医保要求、是否符合诊疗规范）
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18.会诊制度落实
是否
会诊人员是否具备会诊资质
会诊人员是否具备会诊资质
是否遵守会诊时间（急会诊10分钟）
是否遵守会诊时间（急会诊10分钟）
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19.科室参与院外会诊次数
20.业务学习或培训名称1：   
主讲人1：
培训对象1：
业务学习或培训名称2：
主讲人2：
培训对象2：*
业务学习或培训名称3：
主讲人3：
培训对象3：
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21.科室开展VTE预防，制定制度并按照制度执行
规范开展
未规范开展
无制度
22.科室特殊使用级抗生素会诊专家是
    请抽查科室I类切口病历  病案号1：
                                           病案号2：
                                           病案号3：
    I类切口是否正确预防使用抗生素    （是/否/无）
    抽查特殊使用级抗生素及限制使用级抗生素病原学送检情况
    特殊使用级抗生素病案号有无送检（有/无）
    限制使用级抗生素病案号有无送检（有/无）
*
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23.针对目标化管理进行分析总结
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24.是否有住院时间超过30天的患者
是（填写患者姓名、住院号，多名患者按照“患者1：**，患者2：**”的格式）
否
超30天住院患者住院天数（多名患者按“患者1：***，患者2：***”的格式）
超30天住院患者原因（有多名患者请分别阐述，格式按照“患者1：****，患者2：****”）
非计划再次手术病例数（仅手术科室填写）
非计划再次手术病例号（仅手术科室填写）
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