乡村留守儿童心理健康关爱与辅导模式创新实践调查问卷

第一部分 基本信息
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1.
1. 您的身份是？（可多选）【多选题】
A. 留守儿童本人（7-18岁）
B. 留守儿童监护人（祖辈/其他亲属）
C. 乡村学校教师/班主任
D. 乡村基层工作者
E. 其他
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2.
2. 若您是留守儿童监护人/教师/基层工作者，您所关注/服务的留守儿童年龄段为？
A. 7-9岁（小学低年级）
B. 10-12岁（小学高年级）
C. 13-15岁（初中阶段）
D. 16-18岁（高中阶段）
E.其他
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3.
3. 留守儿童父母外出务工情况？
A. 父母双方均外出务工
B. 父亲外出务工，母亲在家
C. 母亲外出务工，父亲在家
D. 父母偶尔外出，多数时间在家
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4.
4. 留守儿童与父母的联系频率？
A. 每天联系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少联系，半年几次
E. 几乎不联系
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5.
5. 留守儿童主要监护类型？
A. 祖辈监护（爷爷奶奶/外公外婆）
B. 亲友监护（叔叔阿姨/舅舅舅妈等）
C. 自我监护（独自生活）
D. 学校寄宿监护
第二部分 留守儿童心理健康现状（留守儿童本人填写）
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6.
1. 你平时是否会感到孤独、孤单？
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
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7.
2. 遇到不开心的事，你会选择向谁倾诉？（可多选）【多选题】
A. 父母
B. 监护人
C. 老师
D. 同学/朋友
E. 自己憋着，不说出来
F. 其他
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8.
3. 你对自己的学习成绩感到？
A. 很焦虑，担心跟不上
B. 有点担心，希望能提高
C. 无所谓，顺其自然
D. 很满意，不担心
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9.
4. 你是否会出现自卑、觉得自己不如别人的想法？
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
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10.
5. 你与身边同学、朋友的相处情况？
A. 很融洽，有很多好朋友
B. 一般，有几个朋友
C. 不太好，容易发生矛盾
D. 没有朋友，独来独往
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11.
6. 你是否会出现失眠、食欲不振、烦躁易怒等情况？
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
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12.
7. 你对未来的生活和学习抱有希望吗？
A. 充满希望
B. 有点希望
C. 比较迷茫
D. 没有希望
第三部分 心理健康关爱与辅导现状（监护人/教师/基层工作者填写）
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13.
1. 您认为身边留守儿童最突出的心理问题是？（可多选）【多选题】
A. 孤独自闭
B. 自卑敏感
C. 焦虑厌学
D. 叛逆冲动
E. 情感淡漠
F. 缺乏安全感
G. 其他
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14.
2. 目前所在地区/学校针对留守儿童开展过哪些心理健康关爱活动？（可多选）【多选题】
A. 心理健康主题班会/讲座
B. 一对一心理辅导/谈心
C. 亲子沟通指导活动
D. 文体娱乐、兴趣培养活动
E. 心理测评与筛查
F. 从未开展过相关活动
G. 其他
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15.
3. 现有心理健康辅导模式的实施效果如何？
A. 效果很好，明显改善留守儿童心理状态
B. 有一定效果，但不显著
C. 效果较差，没什么改变
D. 不清楚，未关注
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16.
4. 您认为当前留守儿童心理健康关爱工作存在的主要问题是？（可多选）【多选题】
A. 专业心理辅导师资匮乏
B. 关爱形式单一，缺乏针对性
C. 监护人心理健康意识薄弱
D. 学校重视程度不足
E. 家校社联动机制不完善
F. 资金、物资保障不足
G. 留守儿童抵触心理强
H. 其他
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17.
5. 您是否接受过留守儿童心理健康关爱相关的专业培训？
A. 多次接受系统培训
B. 偶尔接受简单培训
C. 从未接受过培训
D. 想接受但没有机会
第四部分 心理健康关爱与辅导模式创新需求
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18.
1. 您认为最适合乡村留守儿童的心理健康关爱方式是？（可多选）【多选题】
A. 常态化一对一心理陪伴
B. 丰富的集体互动活动
C. 定期亲子视频/沟通帮扶
D. 监护人心理健康教育指导
E. 建设校园心理辅导室
F. 志愿者结对帮扶
G. 其他
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19.
2. 您希望新增哪些心理健康辅导内容？（可多选）【多选题】
A. 情绪管理与调节
B. 人际交往技巧
C. 亲子沟通方法
D. 学习压力疏导
E. 自我认知与自信心培养
F. 抗挫折能力教育
G. 其他
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20.
3. 您认为创新留守儿童心理健康关爱模式，最需要加强哪方面的支持？（可多选）【多选题】
A. 专业心理人才引进与培养
B. 家校社三方协同合作
C. 数字化心理辅导平台建设
D. 专项经费投入
E. 政策保障与宣传
F. 社会公益力量参与
G. 其他
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21.
4. 对于乡村留守儿童心理健康关爱与辅导工作，您有哪些具体的意见或建议？
再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！
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