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社区养老服务调查问卷（老年人版）
录音中...
尊敬的老年朋友：您好！为了更好地了解您对社区养老服务的需求和期望，以便为您提供更贴心、更完善的服务，我们特组织本次问卷调查。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请选择
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85岁及以上
*
3.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
*
4.
您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
与其他亲属同住
其他
*
5.
您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
*
6.
您目前主要的经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
其他
*
7.
您日常生活自理能力如何
完全自理，无需帮助
部分自理，某些方面需要帮助
不能自理，大部分或全部需要帮助
*
8.
您目前是否患有以下慢性疾病（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风）
关节炎
慢性呼吸系统疾病
其他慢性病
无上述主要慢性病
接下来是关于社区养老服务的相关问题
*
9.
您希望社区提供哪些生活照料服务（可多选）
【多选题】
助餐服务（如送餐上门、社区食堂）
助洁服务（如家庭保洁）
助浴服务
助行服务（如陪同购物、就医）
代购服务
其他生活照料服务
*
10.
您希望社区提供哪些健康保健服务（可多选）
【多选题】
定期体检
健康讲座/咨询
慢性病管理
康复护理指导
紧急救援服务
中医保健服务
其他健康保健服务
*
11.
您希望社区提供哪些文化娱乐服务（可多选）
【多选题】
老年活动室（棋牌、阅览等）
书法绘画、手工等兴趣班
文艺表演活动
老年大学课程
户外健身活动
旅游观光活动
其他文化娱乐服务
*
12.
您希望社区提供哪些精神慰藉服务（可多选）
【多选题】
心理咨询服务
聊天陪伴服务
节日慰问活动
老年互助小组
其他精神慰藉服务
*
13.
您对社区现有以下服务的需求迫切程度
非常不迫切
不太迫切
一般
比较迫切
非常迫切
生活照料服务
生活照料服务
健康保健服务
健康保健服务
文化娱乐服务
文化娱乐服务
精神慰藉服务
精神慰藉服务
法律服务
法律服务
交通出行服务
交通出行服务
*
14.
您能接受的社区养老服务收费标准大概在什么范围
每月200元以下
201-500元
501-1000元
1001-2000元
2001元以上
*
15.
您获取社区养老服务信息的主要渠道
社区公告栏
社区工作人员通知
邻居朋友告知
街道办事处通知
电视/广播
报纸/杂志
互联网/手机APP
其他渠道
*
16.
如果您的朋友或邻居需要社区养老服务，您向他们推荐本社区养老服务的可能性有多大？
不可能
极有可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.
您认为目前社区养老服务还存在哪些不足？
*
18.
对于未来社区养老服务的发展，您还有哪些具体的建议或期望？
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