维持性血液透析患者口服用药情况问卷（中期1）
问卷说明
为使肾友们更好地了解自己对药物服用的偏差情况以及
对自己能否按时完成服药的信心程度，同时也便于医护人员更深入地了解肾友们的相关服药问题与需求，欢迎肾友们积极参与问卷测评！
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维持性血液透析患者口服用药情况问卷（中期1）
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姓名：
*
透析号：
*
您的透析班次
135上午
135下午
246上午
246下午
以下12题为用药偏差评估工具(Medication Discrepancy Tools，MDT)内容，
请肾友们根据近一个月的真实用药情况进行回答。
*
1.与医务人员告诉您的服药次数相比，您是否曾增加某种药物的服药次数?
是，次数增加
*
否
*
2.与医务人员告诉您的服药次数相比，您是否曾减少某种药物的服药次数?
是，次数减少
*
否
*
3.您是否曾漏服过某种药物?
是，漏服药物
*
否
*
4.您是否每天都固定时间规律服药?
非规律服药
*
规律服药
*
5.与医务人员告诉您的服药剂量相比，您是否曾增加某种药物的服药剂量?
是，剂量增加
*
否
*
6.与医务人员告诉您的服药剂量相比，您是否曾减少某种药物的服药剂量?
是，剂量减少
*
否
*
7.您是否有过将药片掰开、嚼碎或将胶囊掰开服用的情况?(除可以掰开、嚼服的药物外)
是，方法错误
*
否
*
8.您是否曾用其他药品替代应该服用的某种药物?
是，药物替代
否
*
9.您XXX药物是在饭前/饭中/饭后服用?(针对服药时间有特殊要求的药物具体询问)
时间错误
*
时间正确
*
10.医生给您开的药中，您是否曾自行停服过某种药物?
是，种类减少
*
否
*
11.除了医生给您开的药，您是否自行服用过其他治疗本疾病的药物(西药、中药、中成药)?
是，种类增多
*
否
*
12.具体服用了哪些药物?
以下13题为合理用药自我效能量表（SEAMS）内容，请肾友们回顾近一个月，
发生以下情况时，您按时服用药物的信心是多少?
*
1.当医生更换你的药物时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
2.当你发现重新买的药物与以前的药物在服药方法上有差异时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
3.当你每天需要服用几种不同种类的药物时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
4.当每天服药次数大于1次时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
5.当你出门在外时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
6.当你某天很忙时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
7.当药物产生不良反应时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
8.当没有人提醒你时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
9.当服药程序比较麻烦时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
10.当你日常活动计划被打乱时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
11.当你不太确信服药方法时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
12.当你不太确信在哪个时辰服药时?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
13.当你患其他疾病时(如受凉或感冒)?
没有信心(1分)
有点信心(2分)
非常有信心(3分)
*
请自评近一个月内对药物知识掌握的情况（0分：掌握情况差；4分：掌握情况佳）
0
1
2
3
4
请肾友们根据
您最近一次非透析日血压
进行回答。
最近一次非透析日血压
居家血压监测（早上）：
居家血压监测（早上）：
居家血压监测（晚上）：
居家血压监测（晚上）：
您在服药过程中有哪些困难或疑问吗？
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