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幸福社区的老年人心理健康调查问卷
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
3.
请选择城市:
*
4.
您的年龄
【多选题】
50—65
66—75
76—80
5.
请选择日期：
6.
请输入您的手机号码：
*
7.
您的现居状况
【多选题】
独居
与配偶
与子女
*
8.
您是否已婚
【多选题】
是
否
*
9.
遇到事情时，容易发脾气嘛
【多选题】
是
否
*
10.
您的收入
【多选题】
子女
退休金
配偶
其他
*
11.
您是是否有抑郁的情绪
【多选题】
是
否
*
12.
您是否有焦虑的情绪
【多选题】
是
否
*
13.
您是否有过自杀意念
【多选题】
是
否
*
14.
感觉有无减退或过度增加
【多选题】
有
无
*
15.
您的智力是否有神经功能的衰退
【多选题】
是
否
*
16.
感知能力是否逐渐减退
【多选题】
是
否
*
17.
您是否担心丧失记忆
【多选题】
是
否
*
18.
最近是否有配偶，家人的或密友去世
【多选题】
是
否
评价对象得分