咨询登记表（伴侣咨询）

您好，为保证咨询效果，请如实填写以下信息。

我会遵循相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》的保密原则，妥善保管。

伴侣咨询的问卷分为两个部分：
1、个人信息；
2、伴侣关系信息。

预计填写用时6分钟。
第一部分 个人信息搜集
这部分仅需填写个人相关的信息。
*
1.
姓名（称呼）
*
2.
伴侣姓名（称呼）
*
3.
性别
男
女
其他
*
4.
年龄
*
5.
民族
*
6.
宗教信仰（没有可填无）
*
7.
教育程度
*
8.
身份/职业
*
9.
婚姻状况
*
10.
子女状况
*
11.
现居住城市
*
12.
和谁同住
独居
家人
恋人
合租
室友
其他
*
13.
近期有无自杀意愿和行为（可多选）【多选题】
无
只有过想法
有自杀意愿以及详细自杀计划
有自残行为
有自杀行为
其他
*
14.
是否有过精神科/心理科就诊史？如有，请具体描述【多选题】
没做过咨询
参加过团体辅导
做过短期心理咨询（半年以下）
做过长期心理咨询（半年以上）
看过精神科医生
有过精神类药物服药史
*
15.
家族中是否有精神病史？如有，请具体描述
*
16.
是否有成瘾行为，如酒精、药物、赌博等（吸烟不算）？如有，请具体描述
第二部分 伴侣关系信息搜集
*
17.
你们在一起多久了？（如已婚，也写一下婚龄）
18.
近三个月你们之间发生的，让你感到非常幸福的一件事
19.
近三个月你们之间发生的，对关系有较大消极影响的一件事
*
20.
是谁先提出需要伴侣咨询？【多选题】
我方
对方
*
21.
以前有没有做过伴侣咨询？有什么样的效果？
*
22.
为什么选择现在来做伴侣咨询？
*
23.
目前的关系里，有肢体暴力的冲突吗？严重程度？
如有，是否发生在近半年内？
如有，是单向的还是双向的？
*
24.
目前的关系里，是否有人正在出轨或外遇？【多选题】
有
无
我方
对方
*
25.
希望咨询后能达到什么样的改变？
*
26.
其他你认为需要或者想要告诉咨询师的事？
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