表一.门急诊服务质量满意度调查表

尊敬的先生、女士们
     您们好！为使我们的工作不断改进，提升我院服务品质，更能贴近您的需求，营造更好的服务环境，现恳请您在合适选项上打“”，对我院的工作给予客观、真实评价，并留下您宝贵的意见和建议，谢谢您的支持和合作.
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1.
您对导诊人员的服务态度满意吗
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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2.
门诊公共卫生间是否清洁无异味
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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3.
您到输液室/注射室时护士接待是否及时
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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4.
在输液室/注射室等候的秩序您是否满意？
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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5.
注射前护士是否严格核实您的信息（姓名、年龄等）
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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6.
护士是否告知您注射的注意事项？
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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7.
护士是否告知您目前所用药物的名称和作用
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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8.
您对护士的注射技术满意吗
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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9.
当您输液时，护士是否不定时巡视、使您放心
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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10.
您对医生介绍的病情及治疗方案是否满意？
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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11.
您对医生的服务态度、医疗行为、医患沟通是否满意？
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
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12.
您对护士的服务态度、医疗行为、医患沟通是否满意
A、非常满意
B、比较满意
C、不满意，不满意的原因
13.
您对医生、护士是否有特别要表扬的吗？
14.
您对医生、护士是否有特别要批评的吗？
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15.
您认为我院医疗服务还需要在哪些方面加强？请在下面留下您宝贵的意见或建议：
A、请留下您的意见或建议
B、无意见及建议
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