三年级学生校园欺凌专项调查问卷（实名建档·一生一档专用）

基础信息（建档必填）
 年级:三年级 班级: 姓名: *
一、自身遭受欺凌情况
*
1. 近一学期在校内（教室、走廊、厕所、操场、上下学校门口），你是否被同学欺负?
从没发生
偶尔1-3次
每月好几次
几乎天天被欺负
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2. 如受过欺负，欺凌形式可多选:【多选题】
辱骂、起难听外号、言语嘲讽
推搡、殴打、掐拽肢体伤害
故意孤立、不让其他同学和自己玩耍
索要文具、零食、零花钱
故意损坏书本、水杯等个人物品
网络/私下造谣抹黑
其他:
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3. 欺负你的人:
同班同学
同年级其他班
高年级学生
校外人员
没有人
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4. 被欺负后你第一选择:
默默忍着不敢说
告诉班主任
告诉家长
找好朋友帮忙
还手对抗
二、目睹校园欺凌情况
*
5. 在校期间，你亲眼见过同学被欺负吗?
从未见过
偶尔见过几次
经常看见
*
6. 看到别人被欺凌，你一般怎么做?
装作没看见躲开
上前劝阻制止
事后告诉老师
跟着一起看热闹
三、求助与环境调研
*
7. 被欺负时，你信任老师能帮你解决问题吗?
完全信任
半信半疑
不信任，说了没用
*
8. 家长平时是否和你聊过在校被欺负如何求助?
经常沟通
偶尔提过
从没聊过
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9. 你觉得本班/年级欺凌多发主要原因（可多选）:【多选题】
个别学生爱打闹动手没分寸
矛盾吵架升级成欺负
部分学生抱团排挤同学
课间无人看管
其他
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10. 如果继续遭遇欺凌，你最希望学校提供什么帮助?
老师及时介入管教施暴学生
开设反欺凌班会
课间加强楼道巡逻
心理疏导
其他:
四、补充备注（关键隐患填写）
如有固定长期欺负你的具体同学姓名、事发地点、事发时间，可在此写明（不方便可不填）:
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