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龙泉街道医疗情况调查问卷
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一. 您所调查的机构类型是？（必选）
医院
诊所
药店
二、基础信息（所有机构均需填）
1. 机构名称：
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2. 具体详细地址（含楼层/门牌号）：
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3. 联系电话（座机/手机）：
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4. 日常营业时间（必选+填空）：
24小时
早__点-晚__点
其他（请注明）________
*
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5. 节假日营业情况（必选+填空）：
正常营业
缩短营业时间（早__点-晚__点）
部分节假日休息（请注明）________
*
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6. 是否为医保定点机构？（必选）
是
否
部分项目支持（请注明）________
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7. 从武汉晴川学院出发，推荐往返交通方式及耗时：
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三、医院专属板块（选择"医院”的用户填）
1. 可提供的核心诊疗服务（可多选）：
【多选题】
常见病诊治（感冒、发烧、肠胃不适等）
急诊急救
输液打针
专科诊疗（如内科、外科、妇科等，可注明）________
外伤处理（擦伤、扭伤、缝合等）
体检服务
其他（请注明）________
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2. 是否有固定坐诊的专科医生？（必选+填空）
是（请列出主要专科）________
否
3. 可开展的基础检查项目（可多选）：
【多选题】
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
B超
心电图
其他（请注明）________
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4. 突发疾病平均就诊等待时间？（必选）
15分钟内
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
5. 诊疗费用定价方式？（必选+填空）
明码标价（有公示）
按项目收费
其他（请注明）________
*
6. 支持的支付方式（可多选）：
【多选题】
现金
微信支付
支付宝支付
医保支付
其他（请注明）________
*
7. 是否提供学生专属优惠？（必选+填空）
是（请注明）________
*
否
四、诊所专属模块（仅选择“诊所”的用户可见）
【多选题】
健康咨询
就医指导
病历存档
其他（请注明）________
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四、诊所专属模块（选择“诊所"的用户填）
1. 可提供的诊疗服务（可多选）：
【多选题】
常见病诊治（感冒、发烧、咳嗽等）
输液打针
外伤消毒包扎
慢性病管理
中医理疗（针灸、推拿等，可注明）（单行文本）
其他（请注明）（单行文本）
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2. 能否处理突发疾病？（必选+填空）
能
部分能（请注明）
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不能（建议转诊机构）
3. 配备的基础医疗设备（可多选）：
【多选题】
血压计
血糖仪
体温计
急救箱
输液设备
其他（请注明）________
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4. 日均接诊量：
【请选择1项】
10人以下
10-20人
20-30人
30-40人
40人以上
4. 平均就诊等待时间？（必选）
10分钟内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
5. 诊疗费用是否透明？（必选+填空）
是（有价格清单）
否
部分透明（请注明）________
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6. 支持的支付方式（可多选）：
【多选题】
现金
微信支付
支付宝支付
医保支付
其他（请注明）________
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7. 是否提供药品售卖服务？（必选+填空）
是（常用药种类）
否（推荐购药地点）
8. 学生优惠政策？（必选+填空）
有（请注明）________
*
无
9. 附加服务（可多选）：
【多选题】
用药指导
健康科普
预约就诊
其他（请注明）________
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五、药店专属模块（选择“药店”的用户填）
1. 可售卖药品类型（可多选）：
【多选题】
非处方药
处方药
中药饮片
保健品
医疗器械
外伤用药
其他（请注明）________
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2. 常用药库存情况？（必选+填空）
常年充足
部分时段缺货
热门药品需预定（请注明）________
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3. 是否支持药品有效期查询？（必选）
是（可主动告知）
否
需顾客询问
4. 药品价格是否明码标价？（必选）
是（所有药品标价）
否
部分药品标价
5. 支持的支付方式（可多选）：
【多选题】
现金
微信支付
支付宝支付
医保支付
其他（请注明）________
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6. 特色服务（可多选+填空）：
【多选题】
药品代买
免费配送（配送范围/条件）
用药指导
处方登记
其他（请注明）
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7. 学生专属优惠？（必选+填空）
有（请注明）________
*
无
8. 是否售卖医疗应急用品？（必选+填空）
是
否
部分有售（请注明）________
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六、补充建议模块（所有机构均需填写）
1. 周边学生/居民对贵机构的主要评价（可简述）：
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2. 针对学生群体，贵机构可优化的服务方向：
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