ET2607016 华西问卷筛选

计分方法:

a选项记1分,b选项记2分,c选项记3分,d选项记4分,最终计算所有题目的选项分值总和即可。

*
1.
姓名:
*
2.
1.您脸上是否会原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会 
偶尔会,少于每年3次
经常会、每年3~6次
非常频繁,大于每年6次
*
3.

2.环境温度变化或空调房时或刮风时,面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从来不会 
偶尔会,很快就会恢复
经常会、症状不严重
每次都会、症状较严重
*
4.

3.环在污染严重的环境里(如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外)面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、等症状:

从来不会 
偶尔会,很快就会恢复
经常会、症状不严重
每次都会、症状较严重
*
5.

4.季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从来不会 
偶尔会,很快就会恢复
经常会、症状不严重
每次都会、症状较严重
*
6.

5.运动、情绪激动、紧张时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

很少 
偶尔会、很快会消退了
经常会、症状不严重
每次都会,症状较严重
*
7.

6.吃辛辣、热烫或其他刺激性的食物或饮酒时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从来不会 
偶尔会,很快就会恢复
经常会、症状不严重
每次都会、症状较严重
*
8.

7.对若镜子仔细看,面部:

没有红血丝 
有轻微红血丝,少于面颊的1/4
有较多红血丝,约占面颊的1/4~1/2  
有大量红血丝,大于面颊的1/2
*
9.

8.您曾因为使用某种化妆品(如:洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护法产品等)出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从来不会
偶尔会、很快会恢复正常
经常会、症状不严重 
每次都会,症状较严重
*
10.

9.月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状(男性选a)::

从来不会
偶尔会、很快会恢复正常
经常会、症状不严重 
每次都会,症状较严重
*
11.

10.剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从来不会
偶尔会、很快会恢复正常
经常会、症状不严重 
每次都会,症状较严重
*
12.

11.佩戴金属饰品(如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等)部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

从来不会
偶尔会、很快会恢复正常
经常会、症状不严重 
每次都会,症状较严重
*
13.

12.有无过敏性疾病史(例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等);

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14.

13.父母或亲兄弟姐妹是否患有过敏性疾病(例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)

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15.

14.面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病:

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