主观问卷

您好！

我们正在进行一项重要调查，想了解在高原上工作对您的身体和精神有哪些影响。

  • 目的： 您的回答能帮助我们更好地保护高原职工的健康，制定更合理的保障政策。

  • 保密： 请您放心填写。问卷是完全保密的，所有信息只用于统计研究。

  • 填写： 问卷题目很简单，没有对错之分。请您根据自己的真实情况选择。

  • 时间： 大约需要10分钟。

您的参与对我们非常重要！感谢您的支持！

如果您根据实际情况认真填写，完成问卷后，您将有机会获得红包奖励
提示：本问卷奖品由问卷主办方提供，问卷星不负责监督奖品信息的真实性和奖品发放过程。
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1.
基本信息
姓名：
姓名：
手机号：
手机号：
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2.
性别
男
女
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3.
请选择民族
4.
年龄：岁    身高： cm      体重：kg   *
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5.
在高原生活多少年了
*
6.
您的学历：
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7.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
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8.
您喝茶与吃糌粑的频率
从不几乎每天每周至少一次每月至少一次好几个月一次
喝茶
喝茶
吃糌粑
吃糌粑
9.
喜欢喝什么茶？（若不小心选错，再点一次已经选择的选项可以撤销）【多选题】
不喝茶
甜茶
咸茶
清茶
其他茶
*
10.
您现在有抽烟的习惯吗?
是
否
戒了
*
11.
您现在经常喝酒吗？
不喝
由于各种原因会喝
戒了
*
12.
室内是否会点藏香，有人抽烟吗？
是否
有人点香藏
有人点香藏
有人抽烟
有人抽烟
13.
每天点香的持续时间（小时，没有写0）：         每周点香的天数（没有写0）：
室内有人抽烟的持续时间（小时，没有写0）：  每周室内有人抽烟的天数（没有写0）
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14.
倒班情况
*
15.
工种类型
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16.
请根据近两周的感受如实填写
完全没有有过几天超过一周几乎每天
[G1]感觉紧张，焦虑，不踏实
[G1]感觉紧张，焦虑，不踏实
[G2]控制不住的为一些事情发愁
[G2]控制不住的为一些事情发愁
[G3]总是为各种事情过分操心
[G3]总是为各种事情过分操心
[G4]精神总是紧绷，放松不下来
[G4]精神总是紧绷，放松不下来
[G5]心里不踏实，坐不住
[G5]心里不踏实，坐不住
[G6]老爱发火，心里很烦
[G6]老爱发火，心里很烦
[G7]提心吊胆，害怕坏事发生
[G7]提心吊胆，害怕坏事发生
[P1]干啥都觉得没意思，提不起劲儿
[P1]干啥都觉得没意思，提不起劲儿
[P2]心情不好、不开心，或者觉得生活没啥盼头
[P2]心情不好、不开心，或者觉得生活没啥盼头
[P4]总是觉得很累，身上没劲儿，没精神
[P4]总是觉得很累，身上没劲儿，没精神
完全没有有过几天超过一周几乎每天
[P5]没胃口或者管不住嘴，一直想吃东西
[P5]没胃口或者管不住嘴，一直想吃东西
[P6]觉得自己很失败，没用让家人丢脸
[P6]觉得自己很失败，没用让家人丢脸
[P7]容易走神儿，很难集中注意力
[P7]容易走神儿，很难集中注意力
[P8]别人都能注意到自己说话、干活比平时慢了很多
[P8]别人都能注意到自己说话、干活比平时慢了很多
[P8]比平常更坐不住，烦躁
[P8]比平常更坐不住，烦躁
[P9]有‘死了算了’的念头或伤害自己的想法
[P9]有‘死了算了’的念头或伤害自己的想法
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17.
过去一周你是否有下列感受
完全没有偶尔有经常有总是这样
[D6]遇到事情，反应特别大，容易着急
[D6]遇到事情，反应特别大，容易着急
[D8]心累，精神上累
[D8]心累，精神上累
[D14]做事情的时候，因为被打扰、事情被耽搁，心理很烦
[D14]做事情的时候，因为被打扰、事情被耽搁，心理很烦
[D18]容易被惹恼，着急上火，情绪比较敏感
[D18]容易被惹恼，着急上火，情绪比较敏感
*
18.
【A睡眠质量】近一个月，您觉得自己睡的怎么样
很好
较好
较差
很差
*
19.
【B1】从闭眼到睡着通常需要多少分钟
不到15min
16分钟到半小时
半小时到一小时
一小时以上
20.
请按照（如23.00）的格式填写您的入睡与起床时间
工作日睡觉时间：  工作日起床时间：
休息日睡觉时间：   休息日起床时间*
*
21.
【D1】近一个月每晚实际睡眠大概有多少小时（不包括醒着躺在床上的时间）
如7.5
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22.
【D2】晚上一般几点上床准备睡觉
例如：18：25
*
23.
【E】近一个月，下列情况是否会影响睡觉
无每周不足1天每周1~2天每周3天以上
半小时内睡不着
半小时内睡不着
晚上易醒或早晨不到点就睡不着了
晚上易醒或早晨不到点就睡不着了
晚上睡着后再起来上厕所
晚上睡着后再起来上厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或打呼噜等声音影响
咳嗽或打呼噜等声音影响
感觉太冷
感觉太冷
感觉太热
感觉太热
做噩梦
做噩梦
身上疼或不舒服
身上疼或不舒服
*
24.
[E]除了上面的因素外，还有其他情况导致睡不好吗？（不算分，但是要保留看看高原情况）
没有
有其他情况，每周不足一天
有其他情况，每周1~2天
有其他情况，每周三天以上
*
25.
【F】近一个月，有用药物助眠的情况吗
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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26.
【G1】近一个月，白天在干活，吃饭或其他时间有觉得瞌睡吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
27.
下面的这些事，在最近半年里，在您身上是否发生过
0（从来没有）1（偶尔）2（有时）3（经常）4（非常频繁）
走到另一个地方，却忘了自己是过去干啥的
走到另一个地方，却忘了自己是过去干啥的
会忘记自己有没有锁好门，关好设备
会忘记自己有没有锁好门，关好设备
专心做事情的时候，别人跟你说话，是否会有听不见的情况
专心做事情的时候，别人跟你说话，是否会有听不见的情况
会忘记跟别人约好的事儿（比如约好见面、办事等）
会忘记跟别人约好的事儿（比如约好见面、办事等）
不小心把有用的东西当垃圾扔了，反而把没用的垃圾留下了
不小心把有用的东西当垃圾扔了，反而把没用的垃圾留下了
到了商店（小卖部），却忘了自己要买啥？
到了商店（小卖部），却忘了自己要买啥？
出门会忘记带钥匙吗
出门会忘记带钥匙吗
会忘密码（比如手机锁屏、银行卡密码等）
会忘密码（比如手机锁屏、银行卡密码等）
收到快递，却忘了自己买的是啥
收到快递，却忘了自己买的是啥
会叫错别人的名字
会叫错别人的名字
和别人聊天的时候，会一时想不起对方的名字，就算是熟人
和别人聊天的时候，会一时想不起对方的名字，就算是熟人
会把日子记错
会把日子记错
会随手把东西放在不应该在的地方，然后忘记
会随手把东西放在不应该在的地方，然后忘记
出门后才想起有东西没拿，又返回去
出门后才想起有东西没拿，又返回去
有东西半天找不到，最后发现就在已经找过的地方
有东西半天找不到，最后发现就在已经找过的地方
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28.
平常是否关注个人的健康状况？
否
是
29.
为了改善自己的身体健康状况您有什么建议吗？（会严格匿名）
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