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ICU家属心声留言·心理关怀树洞
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亲爱的家属：
重症监护的等待漫长又煎熬，焦虑、无助、难过、担忧都是很正常的情绪。这里是专属倾诉通道，您可以写下内心压抑的感受、对患者的心里话、对医护沟通的需求、需要的心理支持，也可匿名填写。
我们重症护理团队会认真阅读每一条留言，针对性提供情绪疏导、病情沟通、心理安抚支持，守护您和家人的心绪。
温馨提示：内容仅科室医护可见，严格保护隐私。
一、基本信息
*
1.患者姓名：
2.住院号：
3.您与患者关系【单选】
A.配偶
B.子女
C.父母
D.兄弟姐妹
E.其他亲属
4.联系电话（如需护士主动沟通疏导请填写）
*
5.是否希望匿名提交
A.希望匿名，无需联系我
B.愿意留下联系方式，期待医护沟通
二、情绪与心理状态调研
*
6.目前您整体情绪感受
A 极度焦虑、整夜难眠
B 时常恐慌、忍不住落泪
C压抑疲惫，心里沉重
D忐忑担忧，但尚能自我调节
E 情绪平稳，无明显压力
*
7.最让您难以释怀的心理困扰（多选）
A 害怕患者病情恶化、预后不佳
B无法进病房陪伴，思念牵挂
C听不懂专业病情解释，信息不足更恐慌
D高额治疗费用带来巨大心理负担
E愧疚自责，认为没照顾好家人
F亲友不理解，独自承受压力
G睡眠差、心慌、胸闷等躯体紧张反应
H其他（可在下方留言补充）
三、核心留言倾诉区
*
8.您想倾诉的心里话/情绪/担忧（可写给患者、写给医护、单纯宣泄情绪）
*
9.您需要我们提供哪些心理支持帮助（多选）
【多选题】
A 增加病情细致沟通频次，通俗讲解病情
B护士一对一情绪安抚、倾听疏导
C 指导缓解焦虑的放松、深呼吸小方法
D申请院内心理医师专业干预
E提供ICU家属舒缓科普、情绪调节手册
F 协调视频探视，多一点陪伴机会
G暂时不需要额外干预，仅需要倾诉渠道
四、 意见与暖心反馈
10.对ICU医护沟通、人文关怀的建议或暖心感谢
感谢您愿意坦诚表达内心感受，重症医学科全体护理人员始终与您一同守护家人。
若情绪难以平复，可随时到家属等候区告知当班护士，我们会第一时间陪伴倾听
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ICU家属心声留言·心理关怀树洞
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