社区老年人健康饮食与心理衰老关系中胃肠道症状的中介作用研究调查问卷

一、基本情况调查
*
1、性别:
A.男
B.女
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2、年龄:
A.60-65岁
B.66-70岁
C.71-75岁
D.76-80岁
E.80岁以上
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3、文化程度:
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
*
4、慢性病患病数量:
A.0种
B.1种
C.2种
D.3种及以上
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5、规律锻炼情况（每周锻炼≥3次，每次≥30分钟视为规律锻炼）:
A.是
B.否
二、健康饮食状况调查（基于《简化食物频率问卷（FFQ-15）》）
*
6、食用米饭的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
I.每天3次以上
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7、每次米饭的食用量:
A.1两及以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
*
8、食用粥、稀饭或泡饭的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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9、每次粥、稀饭或泡饭的食用量:
A.1两及以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
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10、食用面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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11、每次面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的食用量:
A.1两及以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
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12、食用甜食、点心、蛋糕的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
*
13、每次甜食、点心、蛋糕的食用量:
A.1两及以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
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14、食用油炸食物（油条、油饼）的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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15、每次油炸食物（油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等）的食用量:
A.1/2个及以下
B.1个（2两）
C.3两
D.2个（4两）
E.5两及以上
F.不适用
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16、食用有馅类食物（包子、馄饨、饺子）的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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17、每次有馅类食物（包子、馄饨、饺子）的食用量:
A.1两及以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
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18、食用粗杂粮（包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等）的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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19、每次粗杂粮的食用量:
A.1两及以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
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20、食用薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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21、每次薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的食用量:
A.1两以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
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22、食用牛奶、酸奶或奶粉的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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23、每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量:
A.50毫升及以下
B.100毫升
C.200毫升
D.300毫升
E.400毫升及以上
F.不适用
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24、食用鸡蛋或鸭蛋的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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25、每次鸡蛋或鸭蛋的食用量:
A.1/2个及以下
B.2/3个
C.1个
D.2个
E.3个及以上
F.不适用
*
26、食用红肉类菜肴（如猪、牛、羊肉）的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
*
27、每次红肉类菜肴的食用量:
A.1两以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
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28、食用家禽类菜肴（如鸡、鸭、鹅肉）的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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29、每次家禽类菜肴的食用量:
A.1两以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
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30、食用加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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31、每次加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的食用量:
A.1两以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
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32、食用河鲜类菜肴（如青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河虾等）的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
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33、每次食用河鲜类菜肴的食用量:
A.1两以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
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34、食用海鲜类菜肴（如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的次数:
A.从不吃
B.每月少于1次
C.每月1~3次
D.每周1~2次
E.每周3~4次
F.每周5~6次
G.每天1次
H.每天2次
I.每天3次以上
*
35、每次食用海鲜类菜肴（如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的量:
A.1两以下
B.2两
C.3两
D.4两
E.5两及以上
F.不适用
三、胃肠道症状调查（基于《胃肠道症状评估量表（GSRS）》）
说明:以下为最近1个月发生过的消化道症状，按严重程度勾选对应选项
无（0分），轻（1分，有症状但不明显，需要提醒），中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响），重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
36、腹痛
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
37、腹部紧抽感
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
38、腹胀
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
39、嗳气（打饱嗝）
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
40、反酸
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
41、烧心
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
42、恶心、呕吐
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
43、肠鸣活跃
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
44、排便次数减少
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
45、大便干燥
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
46、大便不净感
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
47、胃肠胀气
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
48、排便次数增多
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
49、稀水样大便
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
*
50、排便紧迫感
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显，需要提醒）
中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响）
重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
四、心理衰老水平调查
（一）认知功能调查（基于《简易精神状态量表（MMSE）》）
51、今年的年份:（请填写具体年份）*
52、现在是什么季节:（请填写具体季节）*
53、今天是几号:（请填写具体日期）*
54、今天是星期几:（请填写具体星期）*
55、现在是几月份:（请填写具体月份）*
56、你住在哪个省（市）:（请填写具体省/市）*
57、你住在什么县（区）:（请填写具体县/区）*
58、你住在什么乡、镇（街道）:（请填写具体乡/镇/街道）*
59、现在我们在几楼:（请填写具体楼层）*
60、这里是什么地方:（请填写具体地点）*
*
61、复述:皮球（调查员读完后，被调查者立即复述）
A.正确
B.错误
*
62、复述:国旗（调查员读完后，被调查者立即复述）
A.正确
B.错误
*
63、复述:树木（调查员读完后，被调查者立即复述）
A.正确
B.错误
64、计算:100-7=（请填写结果）*
65、计算:93-7=（请填写结果）*
66、计算:86-7=（请填写结果）*
*
67、回忆:皮球（请回忆刚才复述的词语）
A.正确
B.错误
*
68、回忆:国旗（请回忆刚才复述的词语）
A.正确
B.错误
*
69、回忆:树木（请回忆刚才复述的词语）
A.正确
B.错误
*
70、辨认:手表（调查员出示手表，让被调查者辨认）
A.正确
B.错误
*
71、辨认:铅笔（调查员出示铅笔，让被调查者辨认）
A.正确
B.错误
*
72、复述:四十四只石狮子（调查员读完后，被调查者立即复述）
A.正确
B.错误
*
73、按卡片要求做（举手）（调查员口述指令，观察被调查者动作）
A.正确
B.错误
*
74、用右手拿纸（调查员口述指令，观察被调查者动作）
A.正确
B.错误
*
75、双手将纸对折（调查员口述指令，观察被调查者动作）
A.正确
B.错误
*
76、将纸放在大腿上（调查员口述指令，观察被调查者动作）
A.正确
B.错误
77、说一句完整句子:（请填写完整句子）*
*
78、按样作图（调查员展示图形，让被调查者临摹，临摹结果由调查员评估）
A.正确
B.基本正确（有轻微偏差）
C.错误较多
D.无法临摹
（二）抑郁情绪调查（基于《简版老年人抑郁量表（GDS-15）》）
以下问题请根据您最近一周的感受进行回答，“是”请选A，“否”请选B，在对应选项后打“✔”:
*
79、你对生活基本上满意吗?
A.是
B.否
*
80、你是否已经放弃了许多活动和兴趣爱好?
A.是
B.否
*
81、你是否觉得生活空虚?
A.是
B.否
*
82、你是否常感到厌倦?
A.是
B.否
*
83、你是否大部分时间感觉精神好?
A.是
B.否
*
84、你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
A.是
B.否
*
85、你是否大部分时间感到快乐?
A.是
B.否
*
86、你是否常感有无助的感觉?
A.是
B.否
*
87、你是否希望待在家里而不愿意去做些新鲜事?
A.是
B.否
*
88、你是否觉得记忆力比大多数人差?
A.是
B.否
*
89、你觉得现在生活很惬意?
A.是
B.否
*
90、你是否觉得像现在这样活着毫无意义?
A.是
B.否
*
91、你是否觉得你的处境没有帮助?
A.是
B.否
*
92、你是否觉得大多数人处境比你好?
A.是
B.否
*
93、你集中精力困难吗?
A.是
B.否
*
调查说明
本问卷旨在了解社区老年人健康饮食、胃肠道症状及心理衰老的相关情况，所有信息仅用于学术研究，严格保密，请您放心作答。
请根据您的实际情况如实填写，无需参考他人意见。
对于选择题，请在您认为符合的选项字母后打“✔”;对于填空题，请直接在横线处填写相关信息。
若有不理解的问题，可向调查员咨询，调查员将为您详细解释。
问卷完成后，请交给调查员，感谢您的支持与配合！
调查员签名:
调查日期:年__月__日
被调查者签名:
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