明堂中医诊所睡眠情况调查

本问卷旨在初步了解您的睡眠状态，为大夫进行辨证诊断、制定个性化诊疗方案提供参考依据。所有信息仅用于本次诊疗参考，严格保密！请如实、认真填写，如有疑处可及时咨询大夫。感谢您的配合，祝您身心健康！
*
1、您的姓名：
*
2、您的性别：
男
女
*
3、您的年龄段：
18及以下
19~45
36~55
56~70
60以上
*
4、过去1个月你通常上床睡觉的时间是（几点几分）？
*
5、过去1个月你每晚通常要多长时间（min）才能入睡?
<15min;
16-30min;
31-60min;
>60min
*
6、过去1个月每天早上通常什么时候起床（几点几分）？
*
7、过去1个月你每晚实际睡眠的时间有多少（几小时几分钟）?
*
8、过去1个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好?（包含以下问题A-J）
A.不能在30min内入睡
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
B.在晚上睡眠中醒来或早醒
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
C.晚上有无起床上洗手间
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
D.不舒服的呼吸
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
E.大声咳嗽或打鼾
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
F.感到寒冷
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
G.感到太热
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
H.做噩梦
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
I.出现疼痛
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
J.其他影响睡眠的事情（如果有，请说明）
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
9、你对过去1个月睡眠质量评分
非常好;
尚好;
不好;
非常差
*
10、近1个月你用催眠药物的情况
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
11、过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
12、过去1个月你在积极完成事情上有无困难?
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
*
13、你是与人同睡一床（睡党同伴，包括配偶偶等）或有室友?
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
*
14、在你睡觉时，有无打鼾声
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
15、在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
16、在你睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
17、在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
18、在你睡觉时你有无其他睡不安宁的情况。若有，请描述_
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1-2个晚上
每周平均3个或更多晚上
问卷星提供技术支持
举报