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一诺天晴佰乐健康管理体验班
健康与运动情况调查表
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为了更好地了解您的身体状况、学习需求及职业发展方向，我们将通过本问卷提前收集相关信息，为您制定个性化运动建议、安排健康管理课程及实习体验提供参考。
本次健康管理班为期10天，我们也将根据实际情况，对比入营与结营时的身体成分、肌肉力量及活动能力变化。
请根据实际情况填写，感谢您的配合！
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第一部分:基本信息
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1. 姓名（填空题）
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2. 性别（单选题）
男
女
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3. 年龄（填空题，填写周岁）
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4. 身高（填空题，单位:厘米）
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5. 体重（填空题，单位:公斤）
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6. 您目前最主要的健康问题是什么?（多选题）
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
心脏疾病
脑梗或其他脑血管疾病
超重或肥胖
骨质疏松
关节炎或关节疼痛
颈椎或腰椎问题
肌肉力量不足
睡眠问题
其他（请填写）
无已知疾病或明显健康问题
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7. 您目前是否正在服用药物?（单选题）
否
是
不确定
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8. 如正在服药，请填写主要药物名称或用途。（填空题，选填）
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9. 近一个月内，您是否出现过以下情况?（多选题）
【多选题】
胸痛或胸闷
心慌或心跳异常
活动时明显气喘
头晕或晕厥
异常疲劳或乏力
以上均无
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10. 您是否存在以下运动限制或特殊情况?（多选题）
【多选题】
膝关节疼痛
腰背部疼痛
肩部或手臂疼痛
近期手术、骨折或运动损伤
医生建议限制运动
有心脏起搏器或其他植入式电子医疗器械
其他需要特别注意的情况
无以上情况
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11. 如有疾病、服药情况或其他需要工作人员特别注意的事项，请补充说明。（填空题，选填）
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12. 您上楼梯或上坡时，是否感觉吃力?（单选题）
不吃力
稍微吃力
明显吃力，需要休息
非常吃力，难以完成
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13. 您平时能够连续步行多长时间?（单选题）
不足5分钟
5~15分钟
15~30分钟
30分钟以上
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14. 您从椅子上站起来时，是否需要用手支撑?（单选题）
不需要，可以轻松站起
偶尔需要
经常需要
必须有人协助
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15. 您平时提取或搬动日常物品时，是否感觉力量不足?（单选题）
没有
偶尔
经常
明显无力
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16. 您最近一年是否有过跌倒经历?（单选题）
没有
有过1次
有过2次及以上
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17. 您平时有运动习惯吗?（单选题）
基本不运动
每周运动1~2次
每周运动3~4次
每周运动5次及以上
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18. 您平时主要进行哪些运动?（多选题）
【多选题】
散步或快走
慢跑
广场舞或健身操
力量训练
弹力带或哑铃训练
骑行或游泳
其他运动
基本不运动
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19. 您每次运动通常持续多长时间?（单选题）
少于10分钟
10~20分钟
20~40分钟
40分钟以上
基本不运动
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20. 您最希望通过本次10天健康管理班改善哪些方面?（多选题）
【多选题】
增强骨骼肌肉与肌肉力量
改善上楼梯、走路吃力的问题
减少超标体脂
提高体力与运动耐力
改善平衡能力
改善睡眠与情绪
学会科学管理自己的健康
其他（请填写）
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21. 您最希望学习哪些健康管理内容?（多选题）
【多选题】
人体结构与生理知识
肌肉增长与力量训练
老年人运动指导与肌少症预防
有氧运动与科学减脂
慢性病的生活方式管理
营养搭配与健康饮食
睡眠管理与情绪调节
血压、血糖及体脂等健康指标管理
体脂秤使用与身体成分分析
健康档案建立与数据追踪
健康管理小程序的使用
健康咨询与沟通技巧
健康管理机构的运营与推广
其他（请填写）
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22. 您目前最想解决的一个健康问题，或者最想掌握的一项技能是什么?（填空题，选填）
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23. 您是否希望在本次健康管理班期间了解或体验相关实习岗位?（单选题）
是，希望参加实习体验
是，希望了解不同岗位后再决定
暂时不考虑实习
暂不确定
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24. 您最感兴趣的实习岗位方向有哪些?（多选题）
【多选题】
运动指导与运动方案制定
力量训练与体能训练指导
营养与健康饮食指导
健康档案整理与数据管理
健康管理小程序操作与用户指导
其他（请填写）
暂时没有明确意向
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25. 您是否有相关的学习、工作或实践经验?（单选题）
没有相关经验
学习过相关理论知识
有相关实操经验
有相关工作经验
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26. 如果您有相关经验，请简要介绍。（填空题，选填）
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27. 您是否愿意在工作人员指导下参与实际操作和岗位轮岗?（单选题）
愿意，希望多岗位体验
愿意，希望专注一个岗位
希望先观摩学习，再决定
暂时不考虑
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29. 关于本次健康管理班的学习、实习或未来职业发展，您还有哪些期望或建议?（填空题，选填）
感谢您的认真填写！
我们将根据您的健康状况、学习需求及实习意向，尽可能合理安排课程与运动指导，帮助您在10天的健康管理体验中有所收获。
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